Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание печени, вероятно, аутоиммунной природы, при котором первоначальное поражение внутридольковых и септальных желчных протоков с их разрушением ведет к дуктопении, холестазу и в терминальной стадии развитию цирроза печени.

ПБЦ составляет почти 2 % от всех циррозов печени. Болеют преимущественно женщины среднего возраста.

Этиология неизвестна. Обсуждается роль токсинов, вирусов, бактерий, факторов окружающей среды, изменений в иммунной системе во время беременности (микрохимеризм). Непосредственным механизмом гибели клеток желчного эпителия служит апоптоз, который может осуществляться как клетками Т-хелперами 1 типа, так и секретируемыми этими клетками цитокинами (ИФН-g, IL-2). Имеют значение два основных процесса: а) хроническая деструкция мелких желчных протоков, очевидно, вызываемая активированными лимфоцитами; б) задержка веществ вследствие повреждения желчных протоков, которые секретируются или экскретируются в желчь (желчные кислоты, билирубин, медь и другие) и химическое повреждение ими гепатоцитов.

ПБЦ – стадийный процесс, характеризующийся гистологическими изменениями ткани печени:

I стадия (дуктальная) — повреждение желчных канальцев, портальный гепатит;

II стадия (дуктулярная) — пролиферация новых желчных протоков, перипортальный гепатит, ступенчатые некрозы;

III стадия — дуктопения, лобулярные некрозы, септальный фиброз;

IV стадия – цирроз печени с исчезновением мелких желчных протоков.

В клиническом течении ПБЦ наблюдают 3 стадии прогрессирующего развития симптоматики заболевания: ранняя стадия, промежуточная стадия, поздняя стадия).

Ранняя стадия соответствует I–II гистологическим стадиям. Отмечаются характерные клинические проявления (утомляемость, зуд, иммунные синдромы). Выявляются повышение уровней ЩФ и γ-ГТ, IgM. Определяются АМА в диагностическом титре. Гистологически — перипортальный фиброз отсутствует или слабо выражен.

Промежуточная стадия соответствует II–III-гистологическим стадиям. Наблюдаются те же клинические и лабораторные проявления. Гистологически — начинающийся мостовидный фиброз.

Поздняя стадия соответствует III–IV гистологическим стадиям. Развивается желтуха, портальная гипертензия, асцит. В лабораторных анализах крови повышены уровни билирубина, γ-глобулина, падает уровень альбумина, протромбинового времени (за счет снижения белково-синтетической функции печени).

ПБЦ длительно течет асимптомно. В доклиническом периоде в сыворотке крови выявляются АМА. Первый и ведущий клинический симптом — кожный зуд. Другие типичные симптомы: утомляемость, ксантомы и ксантелазмы, малосимптомные инфекции мочевыводящих путей, проявления дефицита жирорастворимых витаминов, гепатомегалия, спленомегалия (без явлений гиперспленизма), желтуха (на поздних стадиях), артралгии, оссалгии, остеопороз, изменения кожи (в т.ч. пигментация, начинающаяся с лопаток, синдром Шегрена).

Ассоциированные заболевания с ПБЦ: синдром Шегрена (6–100 %) аутоиммунный тиреоидит (1–20 %), CREST-синдром, склеродермия, целиакия, сахарный диабет, фиброзирующий альвеолит, почечный канальцевый ацидоз, аутоиммунная тромбоцитопения, синдром Рейно, мембранозный гломерулонефрит, ревматоидный артрит, саркоидоз, ВЗК и др.

Диагностика строится на клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования.

Лабораторная диагностика. Отмечаются повышение уровня ЩФ в 10 раз, повышение γ-ГТ. Гипербилирубинемия характерна для поздних стадий ПБЦ. Может наблюдаться повышение уровней холестерина, гамма-глобулинов, СОЭ. Цитолитический синдром маловыражен: пограничные уровни АЛТ. Резкое повышение IgM.

Определение аутоантител. Диагностика ПБЦ базируется на определении антимитохондриальных антител (АМА). Для больных ПБЦ специфичны анти-М2 антитела (выявляются у 98 % больных). Антинуклеарные антитела (ANA) выявляются у ¹/₂ больных ПБЦ. У ¹/₄ больных ПБЦ — антитела к белкам ядерной оболочки (чаще анти-gp210), реже антитела к белку внутренней ядерной мембраны (анти-LBR).

Гистологическое исследование пунктата печени. При убедительных клинических и лабораторных признаках ПБЦ проведение пункционной биопсии печени не является обязательным. Гистологическая оценка стадии ПБЦ затрудняется тем, что печень поражается неравномерно.

Методы визуализации печени и ее протоков (УЗИ, КТ, МРТ, РХПГ) используются с целью дифференциальной диагностики процесса.

Дифференциальный диагноз проводится с холестатическими поражениями печени: аутоимунным гепатитом, первичным склерозирующим холангитом, аутоимунной холангиопатией (АМА-негативный ПБЦ), гепатитом С, лекарственным гепатитом, идиопатической дуктопенией взрослых, саркоидозом, болезнью Вильсона, стеатогепатитом.

Лечение

Патогенетическая терапия;

Иммуносупрессивная терапия;

Симптоматическая терапия — воздействие на основной клинический симптом холестаза – зуд.

Профилактика и лечение последствий хронического холестаза:

• Лечение печеночной остеодистрофии: полноценное питание, физическая активность, препараты кальция, препараты витамина Д инсоляция;
• коррекция дефицита жирорастворимых витаминов.

Трансплантация печени при IV стадии ПБЦ с явлениями печеночной недостаточности или декомпенсации явлений портальной гипертензии, рефрактерном кожном зуде, остеопорозе со спонтанными переломами костей, кахексии.

Прогноз:

Средняя продолжительность жизни при манифестированом ПБЦ — 8 лет, при бессимптомном ПБЦ — 16 лет. Выживаемость: 1–летняя — 8–90 %, 5-летняя — 7–72 %.

У ¹/₃ больных при бессимптомном течении симптомы ПБЦ развиваются в течение 5 лет. У ²/₃ — длительно не появляются. Прогноз определяется уровнем билирубина.