Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание дистальной части пищевода, обусловленное патологическим забросом (рефлюксом) в пищевод агрессивного содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Симптомы ГЭРБ выявляются у 8–40% жителей развитых стран (в Восточной Европе у 40–60 %). У большинства больных при обследовании диагностируется эндоскопически негативная форма ГЭРБ. Пищевод Барретта развивается у 15–20 % пациентов с эзофагитом, при этом аденокарцинома верифицируется у 0,5 % больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6 % в год — при дисплазии высокой степени.

ГЭРБ с одинаковой частотой встречается среди мужчин и женщин, однако, у мужчин эзофагит встречается в 2 раза чаще, а пищевод Барретта в 10 раз чаще.

Основным механизмом развития ГЭРБ считается нарушение двигательной активности пищевода и желудка. У пациентов с ГЭРБ отмечается уменьшение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, ослабление способности пищевода быстро эвакуировать обратно в желудок попавшее в него кислое содержимое (гастроэзофагеальный рефлюкс) и снижение резистентности слизистой пищевода к этому содержимому. Кислое содержимое желудка способствует развитию воспаления слизистой оболочки пищевода (эзофагит). При длительном контакте на месте воспаления развиваются эрозии и язвы, приводящие в ряде случаев к рубцовым изменениям или кровотечениям, а также происходит клеточная метаплазия — предраковое изменение строения слизистой оболочки — пищевод Барретта. Желчные кислоты, ферменты, бикарбонаты, входящие в состав содержимого двенадцатиперстной кишки, также оказывают мощное повреждающее воздействие на слизистую пищевода. При забросе этих веществ в желудок (дуоденогастральный рефлюкс) может наблюдаться их дальнейшее продвижение в пищевод.

Выделяют следующие клинические формы ГЭРБ:

• Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), в т.ч. и эндоскопически негативная форма — 60–65 % случаев заболевания;
• Эрозивный рефлюкс-эзофагит или эрозивная ГЭРБ — 30–35 % случаев заболевания;
• Пищевод Барретта.

Степени тяжести рефлюкс-эзофагита

I ст.	Одиночное, эрозивное или экссудативное поражение, овальное или линейное, расположенное только на одной продольной складке.
II ст.	Множественные эрозивные или экссудативные поражения, занимающие более одной продольной складки, сливающиеся или не сливающиеся между собой и не носящие циркулярного (кольцевидного) характера, т.е. не занимающие всю окружность пищевода.
III ст.	Эрозивные или экссудативные поражения носящие циркулярный (кольцевидный) характер, т.е. занимающие всю окружность пищевода.
IV ст.	Хронические поражения: язвы, стриктуры или короткий пищевод в изолированном виде или в комбинации с поражениями характерными для I-III степеней эзофагита.
V ст.	Эпителий Барретта в изолированном виде или в комбинации с поражениями характерными для I-III степеней эзофагита.

Клиническими проявлениями ГЭРБ являются изжога (более 75 % больных, 2 или более дней в неделю), отрыжка кислым воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, неприятный кислый или горький привкус во рту по утрам, избыточная саливация во время сна, нарушение глотания. Иногда пациенты предъявляют жалобы на жгучие боли, дискомфорт в подложечной области или за нижней третью грудины, иррадиирующие в межлопаточную область, шею, левую половину грудной клетки, которые бывает трудно отличить от проявлений стенокардии. Симптомы чаще появляются после еды (особенно после кислой, жирной пищи, алкоголя, газированных напитков), связаны с изменением положения тела, возникают при наклоне вперед, в положении лежа, после физической нагрузки.

Больных могут беспокоить внепищеводные проявления ГЭРБ: тяжесть и боль в эпигастрии, боли и ощущение кома в горле, охриплость голоса, контактные язвы и гранулемы голосовых складок, папилломатоз гортани, синусит, длительный кашель, разрушение зубной эмали, гингивиты, избыточное слюнотечение, удушье, боль в нижней челюсти, транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости, латеральные шейные боли.

Выраженность клинической симптоматики и продолжительность заболевания не всегда коррелируют со степенью рефлюкса и эзофагита.

К осложнениям ГЭРБ относятся пептическая стриктура пищевода, язва пищевода, пишеводное кровотечение, пищевод Барретта (появление желудочного и/или тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода), аденокарцинома пищевода.

Диагностика

ФЭГДС позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, уточнить степень рефлюкс-эзофагита, выявить наличие осложнений, выполнить забор биоптатов у больных с изъязвлением, стенозом, пищеводом Барретта или при подозрении на эзофагит нерефлюксной этиологии. У больных с пищеводом Барретта рекомендуется проводить четырехквадрантную биопсию (биоптаты забирают из 4 точек по окружности пищевода через каждые 2 см от пищеводно-желудочного перехода до зубчатой линии).

Хромоэндоскопическое исследование с метиленовым синим, толуидиновым синим, индиго кармином, раствором Люголя выявляет метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода.

Гистологическими признаками рефлюкс-эзофагита являются отек, воспалительная лимфоплазматическая инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя, вакуольная дистрофия, окантоз, десквамация и складчатость эпителия, гиперкератоз, утолщение базального слоя, венозный застой, микрогематомы. При пищеводе Барретта выявляются метапластические изменения эпителия в виде желудочной и кишечной метаплазии. Микроскопические изменения позволяют верифицировать диагноз ГЭРБ при отсутствии макроскопических признаков заболевания.

Рентгенологическое исследование пищевода с барием выявляет анатомические нарушения пищевода и желудка, способствующие развитию ГЭРБ (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), эзофагит, язвы и стриктуры пищевода, нарушения пропульсивной активности пищевода.

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (наиболее чувствительный метод выявления ГЭРБ) обнаруживает удлинение общего времени снижения рН ниже 4,0 (более 5 % в течение суток), увеличение длительности эпизода рефлюкса (более 5 минут), числа рефлюксов в сутки при вертикальном и горизонтальном положении тела.

Внутрипищеводная манометрия выявляет снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (менее 10 мм рт. ст.), увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, снижение амплитуды перистальтических волн стенки пищевода.

При проведении желудочно-пищеводной сцинтиграфии отмечаются нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с опухолью пищевода, ахалазией кардии, эзофагитами, не связанными с воздействием кислотного фактора, язвенной болезнью, ишемической болезнью сердца, желчнокаменной болезнью, бронхолегочной патологией.

При наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ с целью дифференциальной диагностики проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографию, велоэргометрию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фармакологические тесты (тест Бернштейна с перфузией соляной кислоты, тест с ингибитором протонной помпы, щелочной тест с всасывающимися антацидами).

Лечение

Лечебные мероприятия при ГЭРБ направлены на уменьшение выраженности рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, защиту слизистой оболочки пищевода, купирование клинических проявлений заболевания, исчезновение воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, эпителизацию эрозий, предотвращение и устранение осложнений, рецидивов заболевания.

Показаниями к лечению в стационарных условиях служат осложненное течение ГЭРБ, неэффективность амбулаторной медикаментозной терапии, необходимость эндоскопического или хирургического лечения.

Рекомендуется вариант диеты с соблюдением принципов механического, химического и термического щажения, ограничивающий или исключающий продукты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера и замедляющие перистальтическую активность желудка. К ним относятся продукты с большим количеством тугоплавких животных жиров, жареные блюда, напитки, содержащие кофеин, газированные напитки.

Необходимо обучение пациента общим мерам, направленным на изменение стиля жизни. Их соблюдение способствует уменьшению заброса желудочного содержимого в пищевод. Они включают:

• нормализацию массы тела при ее избытке,
• прекращение курения и потребления алкоголя,
• сон на кровати, головной конец которой приподнят не менее чем на 10-15 см,
• прием пищи небольшими порциями, регулярно,
• не лежать и не наклоняться вперед после еды в течение 1,5 часов,
• последний прием пищи не позднее, чем за 2–3 часов до сна,
• избегать ношения тесной одежды, тугих поясов, корсетов,
• исключение нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса,
• избегать приема лекарственных препаратов, понижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, нитриты, миогенные спазмолитики, теофиллин, антидепрессанты, простагландины, ?- и ?-адреноблокаторы), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и др. НПВП, хинидин, доксициклин).

Лекарственная терапия базируется на назначении антисекреторных препаратов, уменьшающих повреждающее воздействие кислого желудочного рефлюктата на слизистую оболочку пищевода. Подбор антисекреторных препаратов осуществляется исключительно индивидуально в зависимости от степени тяжести ГЭРБ, возраста больного, других особенностей. Широко используется симптоматическая лекарственная терапия.

Если у пациента верифицируется пищевод Барретта с отсутствием дисплазии эпителия пищевода или с дисплазией низкой степени, то проводится длительное (в течение нескольких лет) лечение наиболее сильными антисекреторными препаратами, даже в удвоенной их дозе под контролем динамики клинических симптомов и заживления эрозий пищевода. При сохранении дисплазии эпителия низкой степени после курса лечения рекомендуется постоянная медикаментозная терапия.

При дисплазии эпителия пищевода высокой степени, имеющей высокий риск малигнизации, возможно эндоскопическое лечение (лазерная или фотодинамическая деструкция, коагуляция аргоновой плазмой, мультиполярная электрокоагуляция, термодеструкция, локальная эндоскопическая резекция участков метаплазированной слизистой оболочки пищевода), сопровождающееся монотерапией ингибиторами протонного насоса или в комбинации с прокинетиками.

Лицам, инфицированным пилорическим геликобактером показано проведение эрадикационной терапии.

Показаниями к оперативному лечению ГЭРБ являются отсутствие результатов от адекватного консервативного лечения в течение 6 мес, осложнения ГЭРБ (пептические стриктуры пищевода, повторные кровотечения), пищевод Барретта с наличием дисплазии эпителия высокой степени, частые аспирационные пневмонии, сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной к адекватной антирефлюксной терапии, желание больного.

Первичная профилактика ГЭРБ не разработана. Критерием успешной вторичной профилактики является уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести рефлюкс-эзофагита и предупреждение развития осложнений. К мероприятиям вторичной профилактики ГЭРБ следует отнести борьбу с излишним весом и курением, исключение диетических погрешностей, ограничение приема ряда лекарственных препаратов, неблагоприятно влияющих на тонус нижнего пищеводного сфинктера или раздражающих слизистую оболочку пищевода, соблюдение режима труда и отдыха, правильный выбор одежды, проведение поддерживающей терапии.

Подтверждение эндоскопической ремиссии обязательно для эрозивного рефлюкс-эзофагита, в случае полного устранения клинических симптомов НЭРБ эндоскопическое исследование можно не проводить. Пациенты подлежат динамическому диспансерному наблюдению с проведением комплексного инструментального обследования при возникновении обострения заболевания.

В случае выявления пищевода Барретта следует ежегодно выполнять ФЭГДС с забором биоптатов. При выявлении дисплазии эпителия пищевода низкой степени показано контрольное гистологическое исследование через 3 и 6 месяцев, в дальнейшем эндоскопические и гистологические исследования проводятся ежегодно при условии отсутствия отрицательной динамики. Если у пациента обнаружена дисплазия высокой степени, то рекомендуется выполнять эндоскопическое и морфологическое исследования каждые 3 месяца.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. При отсутствии осложнений заболевание не влияет на продолжительность жизни, хотя и нарушает ее качество в фазу обострения. Без проведения поддерживающего лечения вероятность рецидива эрозивного эзофагита в течение года составляет 80–90 %, достаточно высок риск развития рака (аденокарциномы) пищевода. При тяжелых осложненных рефлюкс-эзофагитах (у 10–15 % больных) развившиеся осложнения определяют прогноз течения заболевания.