Рак пищевода — злокачественная опухоль пищевода, исходящая из его эпителиальной ткани. Чаще встречается в средней и нижней третях пищевода.

Рак пищевода занимает 7-е место среди злокачественных опухолей всех органов человеческого организма, а среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта — 3-е место после рака желудка и прямой кишки. В 2002 году в России общее число заболевших раком пищевода составило 7124 случая, из них 75 % опухолей диагностировано у мужчин; пик заболеваемости пришелся на возраст 80–84 года.

Факторами риска развития опухоли считаются:

• пожилой возраст;
• предпочтение горячей или острой пищи;
• дефицит клетчатки, витаминов А, С, B2;
• злоупотребление алкоголем, курением;
• наличие хронического эзофагита, ахалазии кардии, пищевода Барретта, полипов, папиллом, дивертикул, рубцовых стриктур пищевода, кератодермии;
• наличие в анамнезе ожога пищевода.

По гистологическим типам различают плоскоклеточный рак, чаще поражающий верхнюю и среднюю трети пищевода, и аденокарциному, обнаруживающуюся в абдоминальной части пищевода. К редким гистологическим формам злокачественных опухолей (в 1–2 % случаев) относятся разновидности плоскоклеточного рака (веретеноклеточный рак, карциносаркома, верукозный рак), недифференцированные опухоли (мелкоклеточный рак), первичная лимфосаркома пищевода, а также мезенхимальные и нейроэндокринные опухоли.

По типу роста рак пищевода делится на экзофитную (растущую в просвет пищевода), эндофитную (растущую экстраэзофагеально) и смешанную формы.

По внешнему виду различают скиррозный рак (равномерная, нередко кольцевидная инфильтрация стенки пищевода), мозговидный рак (рост в просвет пищевода, наличие изъязвлений), реже — сосочковый, грибовидный рак.

По стадиям рака пищевода (классификация TNM) выделяют:

• Т — первичная опухоль;
• Т1 — инвазия опухоли в собственную пластинку или в подслизистую основу;
• Т2 — инвазия опухоли в мышечный слой;
• Т3 — инвазия опухоли в наружную оболочку (серозный или адвентициальный слой) пищевода;
• Т4 — инвазия опухоли в соседние органы и ткани.
• N — регионарные лимфатические узлы;
• N0 — без поражения регионарных лимфатических узлов;
• N1 — с поражением регионарных лимфатических узлов;
• М — отдаленные метастазы;
• М0 — нет метастазов;
• М1 — отдаленные метастазы.
• Стадия I — Т1N0М0;
• Стадия IIА — Т2 или Т3N0М0;
• Стадия IIВ — Т1 или Т2N1М1;
• Стадия III — Т3N1М0 или Т4, любой N, М0;
• Стадия IV — любой Т или N, М1.

Появлению характерных для рака пищевода жалоб предшествует бессимптомный период длительностью до 2 лет. Наиболее ранним симптомом является прогрессирующая дисфагия, возникающая сначала при глотании только твердой, а затем и жидкой пищи. У некоторых пациентов отмечается одинофагия (боль при проглатывании и прохождении пищи по пищеводу). В дальнейшем присоединяется различной интенсивности болевой синдром, симптомы интоксикации. Характерны пищеводная рвота пережеванной, но не переваренной пищей, не содержащей соляную кислоту, упорная отрыжка воздухом, икота, общая слабость, отвращение к пище. После рвоты наступает облегчение — исчезает чувство давления и боли за грудиной, тошнота. По мере прогрессирования заболевания развивается кахексия.

При прорастании новообразования в соседние органы и ткани появляются симптомы, связанные с пораженным органом: в трахеобронхиальное дерево — кашель при глотании, аспирационные пневмонии, при поражении гортани — осиплость голоса и другие.

Диагностика

При физикальном осмотре обращают внимание дефицит массы тела, бледность кожных покровов. В случае метастазирования могут пальпироваться увеличенные надключичные и шейные лимфатические узлы, определяться гепатомегалия.

Лабораторные методы обследования выявляют анемию, тромбоцитоз, ускорение СОЭ, на поздних стадиях — гипоальбуминемию, при метастазах в печени и костях — увеличение уровней щелочной фосфатазы, трансаминаз. Реакция на скрытую кровь в стуле положительная. Определяется повышение уровня онкомаркеров крови: ракового эмбрионального антигена (РЭА), SCCA (при плоскоклеточном раке пищевода), опухолевой пируваткиназы кала.

Рентгенологическими признаками рака пищевода (при размере опухоли более 3,5 см) являются наличие дефекта наполнения, сужение просвета пищевода с неровными, изъеденными контурами, отсутствие нормального рельефа слизистой оболочки и перистальтики в зоне поражения, супрастенотическое расширение над опухолью.

При ФЭГДС выявляют малые опухоли и ранние стадии рака. Сомнений в диагнозе не возникает при обнаружении образования с ригидными неровными краями, с кровоточащими изъязвлениями, налетом фибрина на поверхности и обтурирующего просвет пищевода. Циркулярное сужение имеет ригидные стенки и измененную окраску слизистой. При сглаженности складок, локальном утолщении и ригидности стенки обязателен забор биопсии из измененного участка слизистой оболочки. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может оказаться ценным методом при определении степени поражения пищевода и решении вопроса о хирургической тактике. Гистологическое и цитологическое исследование биопсийного материала позволяют уточнить гистологический тип рака.

При подозрении на метастатический процесс выполняются ренгенологическое исследование органов грудной клетки, фибробронхоскопия, ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей, остеосцинтиграфия, торакоскопическое, медиастиноскопическое и лапароскопическое исследования.

Дифференциальный диагноз проводят с ахалазией кардии, ГЭРБ, эзофагитами, не связанными с воздействием кислотного фактора, полипами, дивертикулами пищевода, рубцовым сужением пищевода, доброкачественными опухолями пищевода, варикозными расширениями вен пищевода, деформациями, вызванными сдавлениями пищевода извне, склерозирующими медиастинитами, ишемической болезнью сердца, бронхолегочной патологией, злокачественными опухолями другой локализации.

Лечение

Радикальное хирургическое лечение (эзофагэктомия или эзофагогастрэктомия) показаны больным с I и IIа стадиями рака пищевода. При III и IV стадиях заболевания проводят паллиативные манипуляции, направленные на восстановление проходимости пищевода и уменьшение боли: паллиативную резекцию опухоли, установку пищеводного стента, фотодинамическую или лазерную деструкцию опухоли, транстуморальную эндоскопическую интубацию пищевода, наложение гастростомы.

В пред- и постоперационный периоды используются химиотерапевтические средства. Химиотерапия носит вспомогательный характер, эффективность ее низка и непродолжительна. Нередко в комбинации с оперативным лечением и химиотерапией или как к самостоятельному методу прибегают к лучевой терапии. Для рака пищевода характерно раннее метастазирование, что значительно снижает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Симптоматическая терапия включает диету с механическим щажением, обогащенную белками и витаминами с умеренным ограничением животных жиров, низкомолекулярных углеводов, симптоматическое лекарственное лечение, по показаниям — введение наркотиков.

Прогноз

Прогноз, как и при других локализациях рака, зависит от распространенности опухолевого поражения и наличия метастазов, возраста больного. Если нет прорастания и метастазирования опухоли и проведено, возможно, полное удаление опухоли хирургическим путем, то показатель излечения бывает высоким.

После хирургического лечения проводится регулярное инструментальное обследование больных (рентгеноскопия с бариевой взвесью, ФЭГДС с забором биопсийного материала) с целью раннего выявления рецидива опухоли, определение онкомаркеров. Интервалы забора крови для определения онкомаркеров: 1 раз в месяц в течение первого года после лечения, 1 раз в 2 месяца в течение второго года после лечения, 1 раз в 3 месяца в течение третьего года наблюдения.

К мерам профилактики развития рака пищевода можно отнести воздействие на факторы риска развития опухоли и профилактическое наблюдение за больными при наличии у них предраковых заболеваний.