Понятие

Рак шейки матки является злокачественным новообразованием, локализованным в шейке матки. Гистологически различают два вида рака шейки матки: аденокарциному и плоскоклеточный рак.

Эпидемиология

Исследования вопроса заболеваемости раком шейки матки проводятся уже более 100 лет. Полученные результаты показывали связь активности половой жизни и частоты встречаемости рака шейки матки. Современные исследования подтверждают эти данные, наблюдается связь между частотой смены половых партнеров и риском заболевания раком шейки матки. Данное заболевание наиболее часто встречается у женщин среднего возраста (35—55 лет), в 20 % случаев обнаруживается в возрасте старше 65 лет, в молодом возрасте встречается относительно редко. Следует отметить, что заболеваемость раком шейки матки значительно превышает заболеваемость другими опухолями женской половой системы. В начале XXI в. отмечается увеличение больных раком шейки матки на поздних стадиях: доля рака IV стадии, по разным данным, составляет 37,1—47,3 %.

На рак шейки матки приходится около 6 % всех онкологических заболеваний женщин. Широкое применение скринингового тестирования, известного как мазок Папаниколау, привело к снижению количества смертельных случаев от рака шейки матки. Продолжающийся прогресс и обучение в области скрининга могут позволить добиться более раннего выявления и более эффективного лечения заболевания. Скрининг рака шейки матки очень важен, поскольку возможно остановить развитие опухоли в самом начале. Это одно из немногих злокачественных образований, появление которого можно предотвратить, в связи с тем, что предраковые изменения в клетках можно выявить до того, как они превратятся в полноценный рак.

Существует новый способ проведения теста Папаниколау. Для женщин, проходящих данное исследование, оно осталось практически таким же. Но клетки вместо предметного стекла попадают в сосуд с жидкостью. Этот процесс называют жидкостной цитологией.

Современные инструкции рекомендуют женщинам проходить скрининговое обследование раз в 3 года в том случае, если им еще нет 50. Женщины в возрасте 50 лет или старше вполне могут сдавать мазки один раз в пять лет, что не вызовет роста опасности. Скрининг с 3-летним интервалом не дает никакой дополнительной защиты для этой возрастной группы. Возможно, это происходит из-за того, что у женщин старше 49 лет развитие патологических клеток происходит гораздо медленнее.

Прогноз болезни условно благоприятен и зависит от стадии, на которой было выявлено заболевание. В России относительная пятилетняя выживаемость на ранних стадиях составляет около 92 %. Общая выживаемость, включающая и поздние стадии заболевания, составляет 72 %. По данным других источников, 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 78,1 %, при II 57 %, при III 31 %, при IV — 7,8 %.

Генетические факторы

На настоящий момент ученые еще не идентифицировали каких-либо генетических факторов, способствующих развитию рака шейки матки.

Внешние факторы (факторы окружающей среды)

Несколько факторов риска связаны с повышенным уровнем развития рака шейки матки. К ним относятся: ранний возраст первого полового сношения (16 лет и раньше), многочисленные половые партнеры, курение и плохое питание. Кроме того, инфекционные агенты, передаваемые половым путем, такие как хламидия, вирус папилломы человека (ВПЧ) и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вероятно, увеличивают риск заболевания раком шейки матки. Это возбудители заболеваний, а не болезни.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) представляет собой передаваемый половым путем вирус, являющийся основной причиной рака шейки матки. ВПЧ присутствует практически во всех случаях инвазивного рака шейки матки. Существует свыше 100 видов ВПЧ, и более 30 из них могут передаваться половым путем. Различные виды ВПЧ классифицируются как «низкого риска» и «высокого риска». В то время, как ВПЧ низкого и высокого риска могут вызвать рост болезненных клеток, обычно только ВПЧ высокого риска приведет к раку. Известно, что существует 13 видов ВПЧ, которые связаны с раком шейки матки и считаются ВПЧ высокого риска. Только незначительный процент лиц, которые инфицируются ВПЧ высокого риска, впоследствии могут заболеть раком шейки матки. Несмотря на то, что ВПЧ является лишь одним фактором в развитии рака шейки матки, исследователи полагают, что разнообразие факторов действует сообща на развитие заболевания.

Хламидия является наиболее распространенным заболеванием в мире, передаваемым половым путем. Результаты обследования, проведенного в Европе, показали, что женщины с любым видом инфицирования хламидией в 2,5 раза больше подвержены заболеванию раком шейки матки, чем женщины, не имеющие признаков этой инфекции. Более того, женщины с особыми подвидами хламидией, — серотип G, имели вероятность заболевания раком шейки матки в 6 раз выше.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Женщины, инфицированные ВИЧ, имеют высокий уровень риска заразиться ВПЧ в результате подавления иммунитета и, возможно, рискованной сексуальной практики. Инфекции ВПЧ считаются первоначальной причиной рака шейки матки, однако часто такие женщины будут инфицированы как ВПЧ, так и ВИЧ.

Механизм развития заболевания

Злокачественные опухоли возникают в результате повреждения механизмов апоптоза. В случае рака шейки матки антионкогенную активность проявляют гены p53 Rb. При персистирующей инфекции вирусом папилломы человека эти антионкогены блокируются белками, производимыми вирусными генами Е5 и Е6. Белок, синтезируемый геном Е6, инактивирует опухолевый супрессор, который запускает механизм клеточной смерти бесконтрольно пролиферирующих клеток. Кроме того, данный белок активирует теломеразу, что увеличивает шансы возникновения бессмертных клонов клеток и, как следствие, развития злокачественных образований. Необходимо отметить, что белок, синтезируемый геном Е6, не активен в отсутствие белка, синтезируемого геном Е7. Белок, вырабатываемый геном Е7, способен и самостоятельно вызывать опухолевую трансформацию клеток, но его действие значительно усиливается в присутствии белка синтезируемого Е6. Блок Е7 блокирует циклин, зависимые киназы р21 и р26, что позволяет поврежденной клетке начать делится. Следовательно, мы видим, что вирус папилломы человека в результате своей жизнедеятельности повреждает противоопухолевую защиту клетки, значительно увеличивая риск развития злокачественных новообразований.

Скрининг и ранняя диагностика

Всем женщинам рекомендуется проходить регулярные гинекологические обследования в начале сексуальной активности или к 18 годам. Гинекологические осмотры должны включать как мануальный осмотр органов малого таза, так и мазок по Папаниколау. Регулярное наблюдение способно увеличить возможность выявления рака на ранней стадии, когда лечение окажется наиболее эффективным.

Мазок по Папаниколау (ПАП) является одним из компонентов ежегодного гинекологического осмотра. Регулярные скрининги с применением мазка ПАП используются для раннего обнаружения раковых клеток в шейке, а также болезненных клеток в шейке прежде, чем они превратятся в раковые. При проведении мазка ПАП из шейки деревянной лопаточкой или кисточкой берется образец клеток и рассматривается под микроскопом. Результаты мазка ПАП классифицируются по пяти классам: 1 класс — атипичные клетки отсутствуют, цитологическая картина нормальная; 2 класс — изменение клеточных элементов связано с воспалительным процессом в области шейки матки; 3 класс — выявляются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы; 4 класс — обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности; 5 класс — в мазке определяются многочисленные атипичные клетки. Если результаты ПАП мазка в пределах нормы, проводить дальнейшую оценку нет необходимости. Женщинам, имеющим нормальный результат, просто требуется проходить ежегодный осмотр и мазок ПАП. Патологические результаты мазка ПАП необязательно указывают на рак. Другие причины, такие как воспаление и передаваемые половым путем заболевания, могут вызвать изменения в клетках. Некоторым женщинам с атипичными клетками следует рекомендовать более частые мазки ПАП для контроля каких-либо изменений. Женщинам с сильной дисплазией может понадобиться пройти биопсию для более тщательного обследования анормальных тканей. Часто, когда результаты не четкие, женщин могут попросить сделать повторно мазок ПАП. Когда результаты показывают клетки, которые явно атипичны, но еще не раковые, проводятся дополнительные диагностические процедуры и, в случае необходимости, осуществляется лечение с целью предотвращения развития рака.

Hybrid Capture II тест.Когда результаты мазка ПАП не дают однозначный ответ, врачи могут рекомендовать проведение теста метод иммунологического захвата гибрида Hybrid-Capture-II-теста. Иногда это может помочь определить, нуждается ли женщина в лечении или нет. Тест «захват гибридов ВПЧ-II» представляет собой новый, основанный на ДНК тест, предназначенный для выявления 13 видов ВПЧ, связанных с раком шейки матки; когда эта функция не может быть обеспечена мазком ПАП. Женщины могут пройти дополнительное обследование с помощью теста на ВПЧ с целью выявления наличия клеток ВПЧ, имеющих отношение к раку. Существует еще несколько скрининговых методов, которые являются более инвазивными и могут использоваться для определения значимости ненормальных результатов мазка ПАП. Они не являются обычными скрининговыми процедурами, однако используются для диагностики и, иногда, лечения дисплазии.

Кольпоскопия и биопсия. После получения аномальных результатов мазка ПАП, теста на ВПЧ или и того, и другого врач может принять решение провести кольпоскопию. В ходе кольпоскопии врач использует специальный микроскоп, называемый кольпоскопом, для лучшей визуализации шейки. Затем врач применяет специальный раствор для шейки, который делает ненормальные клетки белыми, в то время как нормальные клетки выглядят розовыми. После этого врач проводит биопсию (также известную как «цервикальная биопсия») и извлекает маленький образец анормальных тканей с целью изучения клеток под микроскопом.

Соскоб из цервикального канала. Эта процедура может выполняться одновременно с биопсией, в особенности, если существуют опасения, что в глубине шейки могут быть анормальные ткани, которые нельзя разглядеть при кольпоскопии. При соскобе из цервикального канала для соскабливания клеток из внутренней части цирвикального канала используется маленький ложкообразный инструмент, называемый кюретажной ложкой. Эти клетки впоследствии отсылаются в лабораторию для обследования под микроскопом.

Конизация шейки матки. Если информация, полученная в ходе кольпоскопии, биопсии и/или выскабливания, неубедительна, врач может провести конизацию. При конизации, или клиновидной биопсии врач извлекает конусообразный образец ткани из цервикального канала. Образец переправляется в лабораторию для последующего изучения. Конизация может также служить в качестве первичного лечения предраковой карциномы шейки матки, так как в ходе процедуры извлекается крупный образец ткани, в результате чего иногда удаляется раковая ткань. Это достаточно инвазивная процедура, способная вызвать серьезные осложнения.

Петлевая электрохирурическая резекция (ПЭХР), также известная как крупнопетлевое удаление зоны трансформации (КПУЗТ), менее сложная и менее инвазивная процедура по сравнению с конизацией. Некоторые доктора считают, что эта процедура заменяет конизацию, хотя другие придерживаются иного мнения. При ПЭХР врач применяет местный анестетик для шейки и вставляет проволочную петлю во влагалище. Высокочастотный электрический ток пропускается по проводу с целью удаления анормальной ткани как из шейки, так и из цервикального канала. ПЭХР может быть использована не только как диагностический инструмент, но и как способ лечения, поскольку во время этой процедуры могут быть удалены большие и глубокие секции анормальной ткани.

Расширение и выскабливание. Иногда все еще остается неясным, ограничиваются ли анормальные клетки, выявленные мазком ПАП, зоной шейки, или они появляются из внутренней части матки. В этом случае рекомендуется проводить расширение и выскабливание. В ходе процедуры отверстие шейки расширяется (растягивается) и в него вставляется кюретажная ложка для удаления клеток с внутренней поверхности матки и цервикального канала.

Стратегия усовершенствования скрининга и ранней диагностики

Потенциал для раннего выявления и более эффективного лечения заболеваний увеличивается с появлением более совершенных скрининговых технологий. Стремясь обеспечить больше скрининговых вариантов и более эффективную стратегию предупреждения заболеваний, исследователи продолжают изучать новые методики скрининга и выявления рака на ранней стадии. Недавно появилось несколько основных направлений скрининга рака шейки матки. Несмотря на прогресс в этой области, все еще важно, чтобы пациенты продолжали проходить стандартные скрининговые обследования для сохранения здоровья и выявления рака шейки матки на ранней стадии, когда заболевание в большей степени поддается лечению. Тем не менее, эти новые методы обещают хорошую перспективу более раннего и надежного выявления рака шейки матки, и некоторые пациенты могут быть заинтересованы в участии в клинических испытаниях, которые помогут определить их эффективность.

Тест ПАП ThinPrep (тонкой обработки). Тест ПАП ThinPrep обладает большими преимуществами по сравнению с обычным мазком ПАП в результате усовершенствования способа подготовки образца. При этом тесте врач применяет ту же процедуру, что и при обычном мазке ПАП для взятия пробы у пациента, но потом смывает взятый образец в пузырек с сохраняющим раствором, таким образом, захватывая весь образец. Пузырек затем отправляется в лабораторию, где прибор, называемый процессором ThinPrep 2000, рассеивает и фильтрует содержимое с целью сокращения содержания крови, слизи и воспаления. Этот прибор затем откладывает тонкий, ровный слой шейных клеток на слайд, содержащий более однородный образец хорошо сохраненных клеток, чем тот, который предлагает традиционный метод мазка. В клинических испытаниях тест ПАП ThinPrep позволил снизить количество несоответствующих образцов более чем на 50 %. Более того, результаты клинических исследований показали, что тест на 65 % эффективнее в обнаружении раковых и предраковых поражений.

Вакцины. Вследствие того, что вирус папилломы человека (ВПЧ) является основной причиной возникновения рака шейки матки, создание вакцины для предотвращения ВПЧ также могло бы предотвратить рак шейки матки.

В настоящее время в России введена обязательная вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции с целью сократить заболеваемость раком шейки матки всем девочкам 13—15 лет. Вакцинация проводится вакцинами Церварикс или Гардасил с интервалом 0-1-6.

Veda-Scope («Ведаскоп»). Новое устройство, созданное в Австралии, «Ведаскоп», мог бы потенциально заменить традиционное зеркало и сделать мазок ПАП более удобным и комфортабельным. Ведаскоп работает на совмещении воздушного давления и фиброоптики для визуализации шейки. Аппарат действует через фильтрующий воздушный насос, нагнетающий воздух во влагалище, что позволяет врачу наблюдать шейку. Устройство имеет фиброоптическую насадку, обеспечивающую внутреннюю подсветку шейки и способную производить 6-кратное увеличение. «Ведаскоп» также имеет одноразовое съемное зеркало с мягкой пенной крышкой и щеткой, вставляемой в зеркало для взятия образцов. Исследователи из Сиднейского Центра Репродуктивного Здоровья (СЦРЗ) и Университета Сиднея наблюдали 120 женщин и обнаружили, что 94 % женщин считают «Ведаскоп» более комфортабельным и удобным, чем традиционное двустворчатое зеркало. В связи с тем, что «Ведаскоп» более удобен, это может привести к увеличению числа женщин, проходящих скрининг с мазками ПАП.

Жидкостная цитология (ЖЦ). Существует новый метод сохранения клеток, взятых в виде мазка. Этот метод называют жидкостной цитологией. Медсестра берет клетки из шейки тем же самым способом, но при этом вместо лопаточки она использует маленькую щеточку. Вместо нанесения клеток на предметное стекло головка щетки отламывается и остается в небольшой емкости с жидкостью, или производится смыв клеток в емкость. В этом случае клетки лучше сохраняются, что позволяет получить более надежные результаты мазка. Частота повторных мазков при использовании техники ЖЦ составляет 1—2 % по сравнению с 9 % при переносе клеток на предметное стекло.

Скрининг

Скрининг показан всем женщинам, которые ведут активную сексуальную жизнь. Считается, что скрининг показан всем женщинам с 21 года и всем женщинам через 3 года после начала сексуальной жизни. Поскольку могут быть трудности в сборе анамнеза жизни, то считается, что надежно начинать скрининг с 18 лет. После 70 лет считается, что массовый рутинный скрининг не целесообразен у пациенток с нормальными показателями и наблюдение можно рекомендовать только основываясь на философии персонализированной медицины, у пациенток, которые давно не обследовались, когда нет достоверной информации по поводу предыдущих исследований, когда нет уверенности в качестве предыдущих анализов (для пациенток из тех стран, где нет четких стандартов скрининга).

Пациенткам, перенесшим тотальную гистерэктомию по поводу доброкачественных изменений, скрининг рака шейки матки не показан.

На настоящий момент недостаточно данных для рекомендаций по использованию теста на человеческий папилломавирус (HPV) как первичного скринингового теста на рак шейки матки.

Стандартной рекомендацией является скрининг каждые 3 года, хотя в последнее время стали говорить о том, что более частые исследования могут иметь определенные преимущества. Статистика говорит, что большинство случаев рака шейки матки выявляется у пациенток, которые не проверялись в последние 5 лет, а также у пациенток, которые не предпринимали правильные диагностические шаги после патологических ПАП-тестов.

Профилактика

Рак шейки матки является одним из наиболее предотвращаемых видов рака. Двумя лучшими способами снизить риск заболевания раком шейки матки считается избегание факторов риска и прохождение ежегодного скринингового обследования. Вследствие того, что несколько передаваемых половым путем заболеваний связано с развитием рака шейки матки, предупреждение этих болезней может сыграть решающую роль в снижении риска заболевания раком шейки матки. Женщинам рекомендуется отложить свою сексуальную активность, ограничить количество сексуальных партнеров и предохранять себя от передаваемых половым путем болезней. Накапливаются данные по эффективности вакцинопрофилактики для предотвращения данного заболевания.

Диета. Литературные данные говорят о том, что бета-каротин, витамин С и витамин Е могут снизить риск заболевания раком шейки матки.