В этой статье мы поговорим о достаточно серьезной проблеме раннего детского возраста – срыгиваниях, и наметим способы их коррекции с помощью питания. Подходы к проблеме далеко не всегда одинаковы у различных специалистов, также как неоднозначно трактуется само понятие срыгиваний и рвот. Однако родителям, не вдаваясь в подробности определений, нужно знать – срыгивание является состоянием физиологическим, функциональным, не вызывающим беспокойства ребенка, не отражающемся на его поведении, аппетите, прибавках в массе тела и пр. Срыгивания относятся к минимальным пищеварительным дисфункциям и определяются как обратный заброс пищи, более чем «полный рот», по меньшей мере 1 раз в день в течение как минимум двух недель.
Рвота, в свою очередь - это состояние болезни, когда включается вегетативная нервная система, развивается тошнота, бледность кожных покровов, возможна потливость. Мы лишь коснемся состояний рвоты у детей, так как любая рвота, особенно многократная, требует обязательного выяснения причины ее возникновения и чаще всего на уровне стационара.
Для того чтобы перейти к прямой теме нашей беседы, нужно исключить самые опасные варианты рвоты, когда незамедлительно нужно обращаться к педиатру и первым в списке стоят инфекции. Понятно, что чем раньше начато лечение, тем эффективнее будет терапия и быстрее - выздоровление. Срочный вызов врача требуется при рвоте в сочетании с высокой температурой (выше 38°), головной болью, вялостью, стонущим дыханием (возможны менингит, начало гриппа, воспаления легких). Также безотлагательно необходима экстренная педиатрическая помощь при сочетании рвоты, температуры, жидкого стула (возможна кишечная инфекция). Упорная рвота при нормальной температуре в сочетании с болями в животе, резким беспокойством ребенка, отсутствием стула и газов указывает на возможность острого хирургического заболевания и требует срочного осмотра детского хирурга. Ребенка со рвотой, появившейся после удара головой, необходимо проконсультировать у невролога с подозрением на сотрясение головного мозга. Все вышесказанное касается экстренных ситуаций.
В то же время существуют варианты рвот, рецидивирующих в течение нескольких месяцев, причину которых не нужно определять в домашних условиях самостоятельно, обязательно нужно установить причину рвоты с помощью педиатра, гастроэнтеролога, невролога и других специалистов.
Одно из первых заболеваний, проявляющихся упорной рвотой (не считая рвот, возникающих у ребенка в первую неделю жизни в родильном доме) – так называемый пилоростеноз, для которого характерна рвота «фонтаном» (часто за пределы кроватки). Подобные рвоты начинаются на 3-4 неделе жизни, не связаны с кормлениями, часто бывают утром натощак створоженным застоявшимся молоком, количество рвотных масс больше количества высосанного ребенком за одно кормление. Чаще болеют мальчики. Если вовремя не провести хирургическое вмешательство (надрезать жом, мешающий прохождению молока из желудка в кишку), ребенок будет терять в массе на фоне продолжающихся рвот.
Довольно частой причиной рецидивирующих рвот является аллергическая реакция на белок коровьего молока у детей, получающих искусственное вскармливание. Часто при этом сочетанными проявлениями являются аллергическое поражение кожи, кишечная колика, жидкий стул со слизью.
Рецидивирующие рвоты (от нескольких раз в день до нескольких раз в месяц) характерны также для больных целиакией, которая начинается через несколько месяцев после введения в питание прикормы, содержащие белок пшеницы, ржи, овса, ячменя (например, манную или овсяную каши, или каши из смеси злаковых), а также растворимое печенье, сушки, хлеб и пр. Кроме рвот появляются боли в животе, живот увеличивается в объеме, что часто принимают за рахит, стул учащается, становится объемным, мыльным или липким как пластилин, ребенок останавливается в росте и массе, а затем начинает терять в массе, становится агрессивным, плохо спит. О питании детей с аллергическими проявлениями и целиакией мы сообщаем в соответствующем разделе нашего сайта.
В последнее время мы сталкиваемся с серьезной проблемой инфицирования грудников лямблиями – паразитами, которые живут в тонкой кишке и вызывают также рецидивирующую рвоту, вздутие живота, частый жидкий стул и иногда даже повышение температуры до 38°.
У детей, травмированных в родах, могут длительно сохраняться рвота и срыгивания вследствие повышенного внутричерепного давления.
Переходя теперь к теме вскармливания детей со срыгиваниями, можно напомнить, что минимальные нарушения пищеварения или функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, такие как срыгивания и кишечные колики, наблюдаются у детей первых месяцев жизни очень часто. Объяснением этому может быть очень большая нагрузка, падающая на органы пищеварения в первые недели и месяцы жизни. Более половины детей имеют одновременно эти 2 симптома. У детей, получающих смеси, эти проблемы наблюдаются чаще, чем у малышей, находящихся на грудном вскармливании (И.Я.Конь, Т.Н.Сорвачева, Москва 2004).
Первым принципом диетотерапии при срыгивании у детей раннего возраста является организация дробного питания: увеличение частоты кормлений с уменьшением разового объема. Помимо этого, ребенка после кормления следует некоторое время (до 10 минут) держать в вертикальном положении для обеспечения беспрепятственного выхода проглоченного воздуха.
Следующее направление диетотерапии – подбор антирефлюксных смесей (то есть смесей, предотвращающих срыгивания). Эффект смеси основывается как на содержании различных составляющих белков (чем больше казеина, тем гуще комок створоженного молока), так и на свойствах различных загустителей, например, рисового, кукурузного крахмала или камеди, то есть клейковины рожкового дерева. Набухание камеди, относящейся к пищевым волокнам, повышает вязкость молочной смеси. Камедь, в отличие от крахмалов, не переваривается, что является большим достоинством, и в неизмененном виде достигает толстой кишки, где служит пищевым субстратом для бифидобактерий. Смеси, содержащие камедь, показаны при склонности ребенка к запорам, так как камедь мягко стимулирует работу кишечника и размягчает стул. Наоборот, смеси, содержащие в качестве загустителя рисовый крахмал, показаны детям со склонностью к разжижению стула.
При использовании смесей, содержащих загустители, необходимо строго соблюдать правила приготовления. Кроме того, следует давать ребенку дополнительно воду – около 200 мл в сутки – поскольку клейковина удерживает воду в кишечнике, не позволяя ей всасываться.
Примером антирефлюксной смеси, при создании которой учитывались все подходы к диетической коррекции синдрома срыгивания, является Нутрилон Антирефлюкс («Нутриция», Голландия). Смесь отличается умеренной (0,4% на 100 г смеси) концентрацией камеди в качестве загустителя, имеет казеиновую доминанту белкового компонента с соотношением сывороточного белка к казеину 20/80 и умеренно пониженное содержание жира. Смесь Фрисовом («Фризленд Фудс», Голландия) содержит только загуститель — 0,6% камеди на 100 г смеси, при этом содержание казеина не повышено и также не изменено содержание жира. Смесь Сэмпер Лемолак («Сэмпер», Швеция) содержит в качестве загустителя рисовый крахмал при соотношении белков 60/40 в пользу альбумина и обычном содержании жира. Хорошо переносятся также смеси Нутрилак антирефлюкс (АР), Энфамил АР.
Перед тем как перевести ребенка на антирефлюксную смесь необходима консультация педиатра. Переход на смесь осуществляется с соблюдением правил введения нового продукта – постепенная замена старой смеси на новую. Возможно вытеснение смеси (начав с 5 -10 мл в начале кормления), за неделю доведя до полного объема. По данным углубленных исследований, и по нашим наблюдениям эффект от применения смесей наступает на 10-14 день. Смеси можно применять длительно. Большинство из антирефлюксных месей можно применять с рождения (Фрисовом 1, Хумана АР, Лемолак и др.).
Заключая разговор о срыгиваниях и диетической их коррекции, хочется еще раз подчеркнуть, что если срыгивания упорные, обильные, частые, влияют на состояние ребенка и его развитие и не проходят при диетической коррекции, необходимо обязательное обследование для выявления причин.