Понятие

Под инсультом понимают острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение минут или часов) появлением очаговой неврологической и (или) общемозговой симптоматики, которая сохраняется более 24 ч или приводит к смерти пациента в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии. К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в головной мозг, а также субарахноидальное кровоизлияние, несмотря на то, что данные патологические процессы имеют этиопатогенетические и клинические различия.

Отдельно выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения, при которых неврологическая симптоматика регрессирует в течение 24 ч и так называемый малый инсульт с регрессией неврологической симптоматики в течение 3 нед. после начала заболевания.

Эпидемиология

Острые нарушения мозгового кровообращения являются важнейшей медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5—3 случая на 1000 населения в год, смертность — 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35 %, увеличиваясь на 12—15 % к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том, что одна треть заболевающих инсультом — люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400—450 тыс. человек, примерно 200 тыс. из них погибают. Следовательно, каждые 1,5 мин у кого-то из россиян развивается это заболевание. В крупных мегаполисах нашей страны количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сут.

Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга, составляющие 70—85 % всех случаев, кровоизлияния в мозг — 20—25 % случаев, нетравматические субарахноидальные кровоизлияния — 5 % случаев.

Инсульт является одной из основных причин инвалидизации населения, поскольку инвалидами становятся 70—80 % выживших после инсульта, при этом примерно 20—30 % из них нуждаются в постоянном постороннем уходе. В России проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт, причем 80 % из них являются инвалидами. В России тяжелой инвалидности у пациентов с инсультами способствует низкое число экстренных госпитализаций пациентов (не более 15—30 % всех случаев), а также недостаточное количество и слабая техническая оснащенность реабилитационных центров.

В целом, сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения после ИБС. Причем у мужчин этот показатель выше на 30 %, чем у женщин.

Скрининг ОНМК и диагностические опции

Скрининг инсульта подразумевает поиск факторов риска развития заболевания.

Факторы риска инсульта:

• сахарный диабет;
• курение;
• артериальная гипертензия;
• гиперлипидемия;
• отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям;
• фибрилляция предсердий;
• наличие в анамнезе преходящих нарушений мозгового кровообращения;
• наличие в анамнезе инфаркта миокарда;
• наличие в анамнезе сердечной недостаточности (с фракцией выброса менее 25 %);
• применение лекарственных средств (симпатомиметики, контрацептивы);
• коагулопатии;
• патология (преимущественно атеросклеротическая) брахиоцефальных артерий (общих и внутренних сонных).

Как следует из приведенного перечня, скрининговые мероприятия для профилактики ОНМК будут иметь комплексный характер и включать перечни скрининговых мер, описанные в главах по гипертензии, ишемической болезни, атеросклерозу и т.д. и других главах.

Непосредственно диагностическое значение для инсультов будут иметь МРТ и КТ, которые являются наиболее важными диагностическими исследованиями при инсульте. КТ позволяет четко отдифференцировать «свежее» кровоизлияние в мозг от других типов инсультов, МРТ предпочтительнее для выявления участков ишемии, оценки распространенности ишемического повреждения и пенумбры (это особенно важно в первые 12—24 ч заболевания, когда методом КТ ишемический инсульт может не визуализироваться). Также с помощью этих исследований можно выявлять первичные и метастатические опухоли, абсцессы мозга и субдуральные гематомы.

Кроме перечисленных методов диагностики ОНМК в современной медицине используют комплексный, так называемый «кардио-неврологический» подход, заключающийся в ассоциированном применении ЭХО-кардиографии, УЗИ брахиоцефальных артерий, кардиомониторирование, нацеленные на поиск вероятных причин развития инсульта.

Профилактика

Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения в практике врача неразрывно связана с изложенными выше методами и средствами профилактики атеросклероза, патологии брахиоцефальных артерий, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии. Именно указанные нозологические формы, имеющие атеросклеротический базис своего развития и прогрессирования, составляют этиологическую основу ишемических и геморрагических инсультов. Действительно, риск ОНМК начинается с роста систолического АД от 120 мм рт. ст. ОНМК зависит не только от наличия и уровня артериальной гипертензии, но и от развития атеросклероза сонных артерий и сосудов головного мозга, нарушений агрегации, эндотелиальной дисфункции. Около 8 % ОНМК имеют ишемический генез.

Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.

По данным Национального конгресса кардиологов 2006 г. первичная профилактика инсультов основана на эффективном предупреждении проявлений гипертонической и ишемической болезней, а также их осложнений. Вторичная профилактика ОНМК, прежде всего, включает нелекарственные методы:

• отказ от курения или уменьшение количества выкуриваемых сигарет;
• отказ от злоупотребления алкоголем;
• умеренные и регулярные физические нагрузки и снижение массы тела;
• рациональное питание и гипохолестеринемическая диета;
• уменьшение эмоционального напряжения.

Лекарственные и инструментальные методы вторичной профилактики представлены следующими группами препаратов:

• антитромботические средства;
• непрямые антикоагулянты;
• каротидная эндартерэктомия;
• антигипертензивные средства;
• гипохолестеринемические препараты.

Современные рекомендации по использованию тех или иных препаратов и методов для вторичной профилактики острого нарушения мозгового кровообращения включают такие средства как:

• антиагреганты (аспирин 50—325 мг/сутки или плавикс 75 мг/сутки или комбинация аспирина и клопидогреля или агренокс — дипиридамол с аспирином;
• статины (аторвастатин 80 мг/сутки);
• антикоагулянты (предпочтение при фибрилляции предсердий, например варфарин);
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл, рамиприл);
• блокаторы рецепторов ангиотензина-II (лосартан для первичной и эпросартан для вторичной профилатики);
• вазодилататоры (индапамид);
• каротидная эндартерэктомия/стентирование.

Риск развития инсульта при обратимых формах цереброваскулярной патологии (преходящие нарушения мозгового кровообращения, малый инсульт) высок и составляет не менее 5 % в год. Профилактика повторных ОНМК должна проводиться с учетом патогенетических механизмов их развития.

Если причиной преходящих нарушений мозгового кровообращения или малого инсульта оказалась кардиогенная эмболия, помимо коррекции (медикаментозной, хирургической) сердечной патологии показан прием антикоагулянтов непрямого действия или антиагрегантов. В случае выявления малого глубинного (лакунарного) инфаркта, патогенетически связанного с АГ, основным направлением предупреждения повторных ОНМК становится проведение адекватной антигипертензивной терапии.

Сложнее профилактика инсульта у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий (атеротромботический, гемодинамический инсульт, а также вследствие артерио-артериальной эмболии). Значимость патологии сонной артерии для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, выраженностью и распространенностью ее поражения, а также структурой атеросклеротических бляшек.

В настоящее время у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения и малым инсультом при патологии сонных артерий общепризнанными являются 2 направления предупреждения инсульта:

1. применение антиагрегантов;
2. проведение ангиохирургической операции: ликвидация стеноза сонной артерии, при наличии противопоказаний к ней может выполняться краниоцеребральное шунтирование.

Назначение антиагрегантов больным, перенесшим преходящие нарушения мозгового кровообращения или малый инсульт, снижает у них риск развития повторного инсульта на 20—25 %. В случае значительного стеноза сонной артерии (более 70 % просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга каротидная эндартерэктомия как средство предупреждения повторного ОНМК существенно эффективнее применения антиагрегантов. Обязательным условием является проведение операции в специализированной клинике, в которой уровень осложнений, связанных с операцией, не превышает 3—5 %. При стенозе сонной артерии до 30 % предпочтение отдается медикаментозной профилактике. Операция может явиться необходимой, если осложненная бляшка среднего размера становится источником повторной церебральной эмболии.

Предупреждение повторных ОНМК у пациентов, переживших геморрагический инсульт, заключается:

• у больных с артериальной гипертонией — в проведении адекватной антигипертензивной терапии;
• у больных с кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы или артерио-венозной мальформации — в проведении ангиохирургической операции.

Разработка и внедрение единых принципов первичной профилактики инсультов, ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, вторичной и третичной профилактики должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор превентивных и лечебных мероприятий для обеспечения наилучшей курации заболевания.

Прогноз

Прогноз ОНМК существенным образом зависит от обширности и типа поражения головного мозга, а также от подлежащей сердечно-сосудистой патологии. В целом прогноз инсульта для жизни относительно благоприятен, однако для здоровья, качества жизни — безусловно неблагоприятен. В этой связи особое значение имеют своевременные профилактические мероприятия, которые могут существенно снизить риски ОНМК, предотвратить или отсрочить его развитие. Особое значение в изменении прогноза имеет профилактика основных сердечно-сосудистых заболеваний, составляющих причины инсультов.