Ишемическая болезнь сердца - достаточно серьезное заболевание, которое требует комплексного подхода в лечении и профилактики. Первичная профилактика ишемической болезни сердца направлена на наиболее значимые факторы риска. Известно, что гиперхолестеринемия рассматривается в качестве ведущего фактора риска ИБС. При этом в литературе постоянно уточняются понятия нормы для холестерина и других показателей липидного профиля. Так, существуют понятия нормы, оптимума, пограничные значения, высокие уровни и т.п. для каждого из отдельно взятых показателей. Также опредленные сложности вносит понятие целевых уровней, применительно к разным категориям пациентов — здоровых и больных, с единичными и с множественными факторами риска.

Профилактика ишемической болезни

В большинстве лабораторных тестов нормальным считается уровень холестерина ниже 5,2 ммоль/л.

Согласно NCEP-ATP III = National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III; NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey идеально желаемые уровни ЛПНП у больных ИБС составляют в разных странах и регионах следующие концентрации:

• США < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл)
• Европа ≤ 3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

В то же время для определения тактики врачебных действий используют следующую форму (табл. 1):

Таблица 1

Определение лечебной тактики в зависимости от уровня ХС-ЛПНП

Болезнь или предболезнь	Уровень ХС ЛПНП, мг/дл (моль/л)
	Цель терапии	Начать коррекцию образа жизни	Начать липостатическую терапию
ИБС	< 100 (< 2,60)	≥ 100 (2,60)	> 100 до ≥ 130 (> 2,60 до ≥ 3,38)
Более 2 факторов риска	< 130 (< 3,38)	≥ 130 (3,38)	> 130 до ≥ 160 (> 3,38 до ≥ 4,16)
Менее 2 факторов риска	< 160 (< 4,16)	≥ 160 (4,16)	> 160 до ≥ 190 (> 4,16 до ≥ 4,94)

Кроме того, национальным конгрессом кардиологов 2006 г. определены следующие оптимальные (целевые) уровни холестерина (ХС) и ЛПНП: — ХС < 5 ммоль/л для всех пациентов и < 4,5 ммоль/л для больных ИБС; — ХС ЛПНП < 3,5 ммоль/л для всех пациентов и 2,5 ммоль/л для больных ИБС.

Согласно наиболее современным рекомендациям NCEP-ATP от 2006 г. идеально желаемые уровни ЛПНП у больных ишемической болезнью сердца должны составлять 1,8 ммоль/л, что ассоциируется с наименьшими уровнями сердечно- сосудистых осложнений и смертности.

Если вас интересуют нормы холестерина для мужчин и женщин по возрастам, то посмотрите их здесь. Для более весомого убеждения пациентов, не имеющих манифестации ИБС, но находящихся в группе риска, можно использовать следующую условную градацию уровней гиперхолестеринемии:

• легкая степень гиперхолестеринемии — 5,2—6,5 ммоль/л;
• средняя степень гиперхолестеринемии — 6,5—7,8 ммоль/л (смертность от ИБС увеличивается в 2 раза);
• тяжелая степень гиперхолестеринемии — выше 7,8 ммоль/л (смертность от ИБС увеличивается в 3 раза).

Желательная частота определения уровня холестерина у взрослых с нормальными или пограничными показателями — 1 раз в 5 лет, у лиц с повышенным риском — ежегодно. При проведении немедикаментозной и медикаментозной коррекции гиперхолестеринемии исследование проводят каждые 3—6 мес., одновременно с биохимическими тестами по выявлению побочных действий препаратов.

Гиполипидемическая терапия рассматривается в настоящее время в качестве одной из основных задач здравоохранения. Она проводится в рамках первичной профилактики ИБС (при еще не развившемся заболевании) либо вторичной профилактики (у больных ИБС). Рядом крупных исследований доказано, что диетическая и медикаментозная холестеринпонижающая терапия уменьшает заболеваемость ИБС и смертность от нее. Максимальный благоприятный эффект наблюдается у лиц с высоким риском развития ИБС. При уровне ХС сыворотки крови выше 6,2 % ммоль/л снижение уровня ХС на 1 % означает уменьшение риска возникновения ИБС на 2—3 %. Поскольку с помощью диеты и медикаментозной терапии уровень ХС у подавляющего большинства пациентов удается понизить на 20—30 %, можно рассчитывать на уменьшение риска возникновения ИБС (или ее осложнений) на 40—60 % и более. Достижение идеальных значений ХС у населения является абсолютно нереальной задачей даже в наиболее развитых странах. Поэтому мероприятия по первичной профилактике ИБС считаются показанными лишь лицам с достаточно высоким уровнем ХС и наличием ряда других факторов риска ИБС.

Особенно важное значение гиполипидемической терапии придают у пациентов, относящихся к категории наиболее высокого риска: больных ИБС или другими формами атеросклероза (поражением сонных артерий или артерий нижних конечностей). Известно, что риск развития инфаркта миокарда и вероятность смерти у больных с документированной ИБС в 3—5 раз выше, чем в общей популяции. Достаточно распространенное мнение о том, что у больных ИБС момент для начала гиполипидемической терапии уже упущен, абсолютно неверно. Наиболее значительное улучшение прогноза ИБС способна обеспечить именно гиполипидемическая терапия, но отнюдь не антиангинальная, возможности которой в основном исчерпываются повышением качества жизни. Проведенными за последние годы крупными исследованиями по вторичной профилактике убедительно доказано, что комбинированная диетическая и медикаментозная гиполипидемическая терапия замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза и даже вызывает у части больных обратное его развитие, способствует стабилизации атеросклеротических бляшек и значительно снижает заболеваемость инфарктом миокарда и уровень коронарной и общей смертности.

Первичная профилактика гиперлипидемии проводится как немедикаментозными методами, так и медикаментозными препаратами. При наличии риска развития ИБС или при уровне холестерина выше 5,2 ммоль/л возможно первичное назначение гиполипидемических препаратов.

Основные немедикаментозные и перспективные аппаратные способы коррекции гиперлипидемии:

• диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (предпочтительно использовать растительную пищу, ненасыщенные растительные масла
• оливковое, рапсовое, продукты с низким содержанием жира, рыбу и нежирную птицу);
• повышение физической активности с помощью аэробных упражнений;
• низкоинтенсивная лазеротерапия;
• энтеросорбция;
• экстракорпоральная гемокоррекция.

Следующим после гиперхолестеринемии фактором риска развития и прогрессирования ИБС является артериальная гипертензия. Методы ее профилактики будут приведены в следующем разделе.

Еще один из трех основных после гиперхолестеринемии и артериальной гипертензии фактор риска ИБС — курение. Мероприятия по борьбе с курением представлены в соответствующей главе, как и меры профилактики других факторов риска ИБС.

Среди мероприятий вторичной профилактики ИБС, направленных на раннее выявление скрытых клинических вариантов течения заболевания, значительную роль играет активный сбор семейного кардиологического анамнеза, а также исследование болевой и вибрационной чувствительности. Наличие семейного кардиологического анамнеза и повышение порогов болевой и вибрационной чувствительности, выявляемые при объективном осмотре пациента, служат поводом для назначения холтеровского кардиомониторирования и/или велоэргометрии, с помощью которых верифицируют безболевую ишемию миокарда.

Третичная профилактика ИБС заключается в адекватном лечении заболевания и его осложнений с использованием как лекарственных препаратов, так и лечебных физических факторов, что существенно снижает смертность и инвалидизацию кардиологических больных.

Важнейшее достижение кардиологической практики последних лет состоит в разработке оценочных критериев риска развития ИБС.

В руководствах по факторам риска принято оценивать прогностическую значимость каждого из них в отдельности. Такой подход не учитывает того, что сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает вероятность возникновения ИБС. Это хорошо просматривается при анализе рис. 12. Так, 50-летний мужчина с уровнем общего холестерина в плазме крови 8 ммоль/л (300 мг/дл) без каких-либо других факторов риска имеет значительно меньшую вероятность развития ИБС по сравнению с мужчиной такого же возраста и уровнем общего холестерина в плазме крови 5 ммоль/ л (200 мг/дл), у которого имеется сочетание нескольких факторов риска. Данный пример демонстрирует необходимость и важность комплексного подхода в оценке воздействия факторов риска на организм человека. Именно такой анализ позволяет разработать оптимальный индивидуальный режим лечения.

Риск развития заболевания

При оценке риска развития ИБС следует учитывать следующие характеристики: возраст, пол, наличие у данного пациента сердечно- сосудистых заболеваний в прошлом и в настоящее время, семейный анамнез.

При опросе следует обращать внимание на такие характеристики образа жизни как диета, курение, уровень физической активности, необходимо измерить массу тела, уровень АД, оценить уровень липидов и глюкозы в крови. Риск развития ИБС оценивается на основании исследования всех этих характеристик.

Затем вместе с пациентом или его семьей разрабатывается стратегия борьбы с факторами риска.

Интересное направление в изучении профилактических стратегий было выделено на конгрессе кардиологов 2006 г. Возможности профилактики и результативность этого процесса в кардиологии были поставлены в зависимость от двух преимущественных групп параметров: формирования новых актуальных факторов риска и достижимости целей профилактики. Так, в Европе было организовано исследование INTERHEART, показавшее актуальность новых факторов риска, таких как соотношение Апо-В/Апо- А-1 для случаев острого инфаркта миокарда, гипергомоцистеинемия для атеросклероза и гиперкоагуляции. Интересным образом были представлены целевые показатели среди параметров модификации образа жизни:

• отказ от курения;
• контроль уровня АД < 140/90;
• контроль концентрации холестерина крови < 5 ммоль/л для всех и < 4,5 ммоль/л для больных ИБС;
• контроль концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности < 3,5 ммоль/л для всех и 2,5 ммоль/л для больных ИБС;
• поддержание окружности талии < 91 см для мужчин и < 88 см для женщин;
• достижение оптимального ИМТ, равного 20—25 кг/м2

Для иллюстрации второй группы показателей, влияющих на эффективность мероприятий по профилактике заболеваний и осложнений, можно привести исследование EUROACTION, изучающее новые подходы к превентивной кардиологии. Исследование включает группы пациентов: страдающие ИБС, родственники пациентов с юношескими формами ИБС; пациенты с индексом SCOR > 5 % (systemic coronary risk evaluation in 10 years) и их родственники.

Программа EUROACTION изучает:

• основные факторы риска (образ жизни, курение, питание, физическая активность);
• прочие факторы риска (ИМТ, ожирение, уровни АД, холестерина и глюкозы крови и др.);
• возможности и эффективность медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Программа использует семейный подход, содержит мультидисциплинарную команду исследователей; имеет госпитальную программу наблюдения пациентов и программы наблюдения врачами общей практики в амбулаторных условиях. Основная цель анализа программы EUROACTION — выяснить достижимость европейских целей по профилактике.

На современном уровне знаний нельзя не отметить, что различные клинические рекомендации по профилактике ИБС значительно отличаются друг от друга по количеству людей, нуждающихся в лечении, числу предотвращенных смертей, а также числу лиц, которых надо пролечить, чтобы предотвратить один летальный исход. Чтобы оценить эффективность различных рекомендаций по статинотерапии в профилактике ИБС, д-р Мануэль Дуглас и его коллеги (Институт Клинических Количественных Исследований, Торонто, Канада) сравнили рекомендации Канадского, Австралийского, Новозеландского, Британского, Американского и Европейского обществ кардиологов в отношении тактики ведения и прогноза участников исследования у лиц 20—74 лет. Оказалось, что наиболее эффективны австралийские и британские рекомендации — их выполнение позволит сохранить более 15 000 жизней за 5 лет. Новозеландские рекомендации позволяют сохранить 14 700 жизней, при этом в лечении нуждаются лишь 12,9 % лиц, по сравнению с 17,3 % по австралийским и британским параметрам. Число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения одной смерти, для новозеландских рекомендаций составляет 108, для австралийских и британских — 139. Напротив, согласно американским рекомендациям, надо лечить вдвое больше людей, 24,5 %, при этом число сохраненных жизней не увеличится. Для предотвращения одного летального исхода требуется пролечить 198 человек. Европейские и канадские рекомендации занимают промежуточное положение.

Таким образом, профилактические стратегии активно используются и исследуются в зарубежной кардиологической практике, что указывает на необходимость их изучения и применения в отечественной кардиологии. Более разумным представляется практическое приложение приведенных стратегий именно в общеврачебной практике и семейной медицине, когда еще достижимы идеальные цели первичной профилактики и где происходит основное наблюдение за элементами вторичной и третичной профилактики.

Прогноз

Прогноз ИБС неблагоприятный. Заболевание неуклонно и медленно прогрессирует, однако скорость прогрессирования может быть различной и поддается коррекции профилактическими и лечебными мероприятиями. Адекватное и активное лечение на сегодняшний день способно устранить сформировавшиеся морфологические изменения и значительно замедлить развитие заболевания, а профилактические меры могут устранять причины развития и прогрессирования заболевания.