Рак кожи является разновидностью рака с локализацией на кожных покровах и имеющей эпителиальное происхождение. Существует несколько видов рака кожи, наиболее актуальные представлены ниже.

Базально-клеточная карцинома является злокачественной опухолью кожи, которая локализуется в эпителии. Это вторая по частоте встречаемости опухоль кожи (20 % от всех немеланомных опухолей кожи). Наиболее часто встречается в южных странах и в южных районах России. У мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Частота встречаемости увеличивается с возрастом, средний возраст пациентов, у которых определяется данная патология, — 66 лет.

Профилактика рака кожи

Пигментная ксеродерма является редким наследственным заболеванием кожи, которое характеризуется крайней чувствительностью к ультрафиолетовому свету. Пациенты с пигментной ксеродермой имеют генетический дефект, который препятствует восстановлению повреждения дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), вызванного воздействием солнца. Вследствие этого пациенты с пигментной ксеродермой имеют почти в 1000 раз больший риск развития рака кожи, чем другие люди. Почти половина пациентов с пигментной ксеродермой заболевают раком кожи к 8 годам жизни, и поэтому средняя продолжительность их жизни сокращается более чем на 30 лет.

Меланома является злокачественной опухолью, которая развивается из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланины. Меланома в основном локализуется в коже, реже страдает сетчатка глаз, полость рта, слизистая влагалища и прямой кишки. Меланома является одной из самых опасных злокачественных опухолей человека, поскольку она метастазирует лимфогенно и гематогенно почти во все органы.

Ежегодно во всем мире регистрируется около 48 000 смертей, связанных с меланомой. Наибольшая заболеваемость отмечена в возрасте 75—85 лет.

Факторы риска

К факторам риска развития меланомы относят:

• возраст старше 50 лет;
• мужской пол;
• избыточное воздействие ультрафиолетового излучения, как естественного в южных странах, так и искусственного;
• генотип с белой кожей, светлыми глазами и светлыми волосами;
• наличие пигментной ксеродермы в анамнезе;
• наличие в анамнезе пациента солнечных ожогов. Считается, что полученные в детском, подростковом и юношеском возрасте ожоги могут сыграть роковую роль в развитии меланомы;
• наличие у пациента атипичных родинок;
• наличие у пациента в анамнезе меланомы;
• семейный анамнез меланомы, наличие случаев меланомы в семье пациента;
• наличие у пациента невусов; наличие множественных невусов существенно увеличивает риск развития меланомы.

Такие виды рака кожи, как базально-клеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома и меланома, возникают чаще, чем другие виды рака. Обычно базально-клеточная карцинома и наиболее распространенная плоскоклеточная карцинома связаны с хроническим воздействием солнца и излечиваются путем хирургического удаления. Меланома является потенциально фатальным видом рака кожи. Несмотря на то, что меланому можно успешно лечить на ранней стадии, она является наиболее распространенной смертельной формой рака кожи с уровнем смертности 79 % из всех случаев летального исхода от рака кожи.

Меланома возникает в результате взаимодействия внешних и внутренних (генетических) факторов.

Генетические факторы

Около 10 % людей с диагнозом меланомы имеют наследственную историю болезни. Большинство из этих пациентов имеют только одного или более пораженных близких родственников, что означает только незначительное увеличение риска заболевания меланомой. Пациенты же с высоким риском заболевания меланомой являются членами подверженных меланоме семей, в которых имеется обычно 3 и более пораженных членов семьи в двух или более поколениях по той же линии родства. Эти члены семьи обычно характеризуются наличием десятков или сотен атипичных родинок. Риск заболеть меланомой у членов предрасположенных к меланоме семей оценивается в 50 % к 50 годам. Изучая эти семьи, исследователи обнаружили, что ДНК некоторых генов часто поражен в клетках меланомы. Около 40 % предрасположенных к меланоме семей имеют альтерацию в гене CDKN2A, являющимся геном, который обычно регулирует рост нормальных клеток. Исследования по дальнейшему определению роли CDKN2A в развитии меланомы продолжаются.

Факторы окружающей среды

Ученые установили некоторые факторы риска, связанные с меланомой.

Родинки. Большинство людей имеют родинки, и большинство родинок безвредны. Обычно родинки появляются у детей и подростков и со временем незначительно увеличиваются в размере максимально до 2 мм в диаметре и остаются такого же размера, формы и цвета на многие годы. Нормальные родинки обычно имеют ровный коричневый цвет, оттенок или выглядят как черные пятна на коже; они могут быть круглыми или овальными, плоскими или выступающими.

Атипичные родинки, часто называемые «дисплазивными невусами», определяются как родинки с диаметром 5 мм и более; они имеют неровную форму и разнообразный цвет. Не является необычным иметь одну или несколько атипичных родинок на конечностях. Тем не менее считается, что около 2 % населения имеет синдром атипичных родинок, который характеризуется наличием большого количества родинок и атипичных родинок (100 и более) или родинок, расположенных в необычных местах (уши, скальп, ягодицы или стопа). Риск в течение жизни заболеть меланомой оценивается в пределах 1 %. Пациенты с синдромом атипичных родинок имеют слегка повышенный риск развития меланомы (6—10 %), что ниже, чем у пациентов, принадлежащих к предрасположенным к меланоме семьям. Меланому можно распознать по следующим признакам:

• асимметрия: родинка асимметрична;
• нечеткие границы: у родинки неровные края;
• цвет: родинка окрашена неравномерно. Она может иметь различные оттенки: коричневый, черный, красный, голубой или белый;
• диаметр: родинка имеет диаметр более 6 мм, хотя некоторые меланомы могут быть меньше.

Биопсия должна проводиться на любом пигментированном поражении ткани, где происходят изменения в размере, форме и цвете.

Светлая кожа. Меланома чаще наблюдается у людей со светлой кожей и рыжими или светлыми волосами. Эти люди больше подвержены ожогам, что ставит их на более высокий уровень риска заболевания меланомой. Более того, у белокожих людей риск заболевания меланомой в 20 раз выше, чем у чернокожих, потому что им не хватает защитного свойства пигмента темной кожи. Тем не менее, меланома может развиваться и у людей с темной кожей.

Ультрафиолетовое излучение признано основным внешним фактором риска для развития меланомы. Солнечный свет и лампы для загара являются источниками ультрафиолетового излучения. Фактически, чрезмерная подверженность ультрафиолетовым солнечным лучам может стать причиной возникновения двух третей всех случаев меланомы. Меланома наиболее часто встречается у людей, проживающих в районах с повышенным ультрафиолетовым излучением, таких как Новая Зеландия, Австрия, Гавайи и Калифорния. Существуют противоречивые мнения относительно солнечных ванн и того, повышают ли ультрафиолетовые лучи этих ванн риск возникновения меланомы. Некоторые исследования позволяют предположить, что 10 ч нахождения под солнечной лампой или на солнце увеличивают риск меланомы. Однако, учитывая задержку между воздействием излучения и развитием рака, это предположение трудно доказать. Основной момент заключается в том, что имеются полезные данные, позволяющие предположить, что применение солнечных ванн может вызвать воздействие опасных уровней ультрафиолетового излучения, и что в грядущие десятилетия ожидается драматическое увеличение случаев меланомы из-за этого опасного явления.

Ослабление иммунной системы. Люди с ослабленной иммунной системой имеют больший риск развития меланомы. Это относится к тем, кто проходил лечение с применением препаратов по подавлению иммунной системы после трансплантации органа, и к тем, кто имеет СПИД или определенные виды рака, ослабляющие иммунную систему.

Сильные солнечные ожоги. Люди, у которых был один или несколько сильных, вызывающих волдыри солнечных ожогов, в особенности дети или подростки, имеют повышенный риск развития меланомы. Риск меланомы выше для людей, которые подверглись случайному, но сильному ультрафиолетовому излучению, чем для людей, которые подвергаются воздействию постоянного, но низкого по уровню ультрафиолетового излучения, даже если общая доза ультрафиолетового облучения одинакова. Хотя солнечные ожоги в зрелом возрасте вредны и опасны, исследования показывают, что 50—80 % вреда коже от солнечных ожогов в течение всей жизни наносится в детстве и подростковом возрасте.

Риск развития меланомы во второй раз у пациента, уже имевшего меланому раньше, оценивается в 3—7 %, или около 0,25 % в год от риска за всю жизнь.

Профилактика

Лучший способ снизить риск развития меланомы — это избегать известных факторов риска. Важной профилактической мерой является избегание воздействия прямых лучей солнца в период с 10.00 утра до 16.00 дня, а также защита кожи с помощью головных уборов, длинных шортов, брюк и солнцезащитных очков.

Снижение воздействия ультрафиолетового излучения.Около двух третей случаев меланомы связаны непосредственно с воздействием ультрафиолетового излучения. Для того, чтобы снизить риск развития меланомы, важно ограничить воздействие ультрафиолетового излучения и избегать сильных солнечных ожогов. Ультрафиолетовые солнечные лучи наиболее агрессивны между 10.00 утра и 16.00 дня. Одним из способов снизить воздействие ультрафиолетового излучения является пребывание дома или поиск тени в этот промежуток времени. Кроме того, люди могут защитить свою кожу, прикрывшись одеждой с длинными рукавами, головными уборами и солнцезащитными очками. Солнцезащитные крема с коэффициентом солнечной защиты 15 в большинстве случаев считаются достаточными. Тем не менее, иногда рекомендуется больший коэффициент солнечной защиты, такой, как 20—30, чтобы компенсировать неравномерное нанесение крема некоторыми пользователями. Важно отметить, что солнцезащитный крем только снижает величину ультрафиолетового воздействия, но не предотвращает меланому в целом. Солнцезащитный крем не должен быть поводом продлить нахождение под солнцем. Люди, которые применяют крем для продления времени пребывания на солнце, получают такое же количество ультрафиолетового облучения, как если бы они оставались вне дома более короткий промежуток времени без применения солнечного крема. Искусственных аппаратов для загара лучше всего избегать, так как существуют доказательства того, что они являются источником ультрафиолетового излучения, способного нанести вред коже и увеличить риск развития меланомы. Вследствие того, что 50—80 % повреждений кожи от солнца в течение жизни случается в детстве и подростковом возрасте, настоятельно рекомендуется, чтобы родители предпринимали соответствующие предупредительные меры с целью адекватной защиты своих детей от чрезмерного воздействия солнца. Современные рекомендации включают следующие меры: использование широкого спектра солнцезащитных кремов с коэффициентом солнечной защиты от 15 и выше; применение солнцезащитных кремов при любом солнечном воздействии более 20 мин; нанесение кремов за 15—30 мин до появления на солнце; особое внимание обращать на лицо, уши, руки и участки, не прикрытые одеждой; повторное нанесение крема каждые 2 ч, используя приблизительно 30 г крема для открытых участков кожи; и ношение головных уборов и другой защитной одежды в дополнение к кремам.

Скрининг и ранняя диагностика

Для многих видов рака прогресс в области скрининга и лечения рака дал надежду на раннее выявление заболевания и более высокий уровень его лечения. Термин «скрининг» предполагает регулярное проведение определенных обследований или тестов людей, которые не имеют каких-либо симптомов рака, но имеют высокий уровень риска развития рака. Основными факторами риска меланомы являются: члены семей, предрасположенных к меланоме; наличие синдрома атипичной родинки; история предыдущей меланомы; белый цвет кожи, голубые глаза, рыжие волосы; история солнечного ожога с волдырями; и многочисленные родинки. В случае раннего обнаружения большинство меланом могут быть вылечены одним эффективным хирургическим вмешательством. Люди, имеющие или не имеющие факторы риска, должны проверять свою кожу на изменения с целью раннего выявления меланомы.

Самостоятельный осмотр. В настоящее время людям рекомендуется осматривать свою кожу не реже одного раза в 1 мес. Это особенно важно для лиц, имеющих какие-либо факторы риска к меланоме. В ходе самостоятельного осмотра люди должны пользоваться большим зеркалом, чтобы ознакомиться с характером и рисунком родинок и других дефектов на коже. Важно отмечать появление новых родинок или изменение размера, формы или цвета существующих родинок. Люди, систематически проводящие самостоятельные осмотры, должны заметить любые изменения на своей коже и немедленно уведомить своих врачей об этом.

Динамическое наблюдение

Сейчас рекомендуется, чтобы люди в возрасте от 20 до 40 лет проходили осмотр на выявление рака каждые три года, а люди в возрасте от 40 лет — каждый год. Этот плановый осмотр должен включать и осмотр кожи. В ходе этого осмотра будет получена и обсуждена информация о наследственной истории, воздействии солнца и других факторах риска и будет обследована кожа на выявление каких-либо отклонений, будут пальпированы лимфатические узлы, поскольку увеличенные лимфатические узлы могут указывать на наличие уже распространенной меланомы.

У пациентов, которым поставлен диагноз меланомы, риск повторного заболевания меланомой в 10—25 раз выше, чем у обычных людей. Вследствие этого повышенного риска, а также специфической стадии риска рецидива, пациентов необходимо оценивать, используя соответствующую поэтапную стратегию наблюдения, о которой будет сказано ниже. Эта оценка должна включать историю с расследованием специфических симптомов и медицинский осмотр, включающий тщательное обследование кожи и лимфатических узлов. В особенности для пациентов с предыдущим диагнозом ранней стадии меланомы, регулярные обследования кожи предназначены для выявления и лечения повторной меланомы на ее самой ранней стадии. Пациенты, проходящие регулярные обследования кожи и обучение по самостоятельному осмотру кожи, после постановки диагноза первичной меланомы, скорее всего, способны выявить вторую меланому самостоятельно.

Считается, что не достаточно данных для рекомендации массового скринингового исследования кожи пациентов всех групп на предмет раннего выявления кожной меланомы, базалиомы и других форм кожного рака.

Скрининг на рак кожи можно рекомендовать пациентам, которые предпочитают наблюдаться по схеме персонализированной медицины.

Врачи всех специальностей, осматривающие кожу, должны помнить об основных кожных симптомах злокачественного образования: асимметрия, нечеткость границ, вариабельность цвета, диаметр более 6 мм, а также быстрый рост размеров образования.

Показана биопсия из образований, которые вызывают сомнения.