Ниже приведены итоговые рекомендации по диспансерному наблюдению в детском возрасте. Предлагаемые действия носят сугубо практический характер и в большинстве своем имеют высокий класс доказательности (см. табл. № 1, 3).

Таблица 1

Профилактические, скрининговые и диспансерные мероприятия у детей от рождения до 5 лет

Профилактические, скрининговые и диспансерные мероприятия	Возраст, пол	Временной интервал	Сила рекомендации	Возраст, лет. (Отметка о выполнении)
				0—1	1—2	2—3	3—4	4—5
Скрининг на фенилкетонурию — определение уровня фенилаланина в крови	В течение первых 24-х ч после рождения повторный скрининг на 2-й нед. жизни	Первые 24 ч жизни 2-я нед. жизни	А	О О
Скрининг на врожденный гипотиреоз — определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови	В течение первых 24-х ч после рождения повторный скрининг на 2-й нед. Жизни	Первые 24 ч жизни 2-я нед. жизни	А	О О
Аускультация сердца и пальпация пульса, включая бедренную артерию у новорожденных	Новорожденные и дети	В период новорожденности и 2 раза в течение первых 6 мес. жизни	-	О
Измерение роста, веса, окружности головы (до 2 лет включительно) скрининг ожирения (избыточного веса)	Новорожденные и дети	Оптимальная частота не определена, обычно — измерение во время каждого визита к врачу ежегодно	В	О	О	О	О	О
Измерение АД (артериального давления)	Все дети	Ежегодно с 3 лет	А			О	О	О
Скрининг на железодефицитную анемию гемоглобин и/или гематокрит	Дети группы риска	С 6 по 12 мес. жизни	-	О
Скрининг уровня свинца в крови	12 мес.	Дети группы риска	-	О
Скрининг зрения на наличие «красного рефлекса»	Новорожденные	Период новорожденности	-	О
Исследование зрения на амблиопию и косоглазие	Все дети	С 3 по 5 лет	В			О	О	О
Скрининг нарушений слуха	Все дети	Ежегодно	В	О	О	О	О	О
Консультирование по профилактике синдрома внезапной детской смерти	Все дети	Первый год жизни	А	О
Кожный тест на туберкулез	Дети группы риска	По показаниям	А
Скрининг на сахарный диабет: глюкоза гликозилированный гемоглобин	1. В семье есть или были пациенты с диабетом 2. Избыточный вес.	Ежегодно	С	О	О	О	О	О
Электрокардиография в покое	Все дети	Ежегодно	С	О	О	О	О	О
Скрининг на паразиты	Все дети	Ежегодно	С	О	О	О	О	О
Консультации по вопросам питания	Все дети	Ежегодно	В	О	О	О	О	О
Анализ крови клинический	Все дети	Ежегодно	-	О	О	О	О	О
Анализ мочи общий	Все дети	Ежегодно	-	О	О	О	О	О
Консультирование по вопросам гигиены полости рта, использования зубных щеток, флоссов, зубной пасты и регулярных визитов к стоматологу	Все дети	Ежегодно	С	О	О	О	О	О
Консультирование по поводу профилактики травматизма	Все дети	Ежегодно	-		О	О	О	О
Консультирование по поводу развития ребенка	Все дети	Ежегодно	-	О	О	О	О	О
Консультирование по поподу кормления новорожденного	Все новорожденные	Период новорожденности	-	О
Консультирование по поводу сна новорожденного	Все новорожденные	Период новорожденности	-	О
Консультирование по поводу правильного отношения к плачу ребенка	Все новорожденные	Период новорожденности	-	О
Консультирование по поводу правильного ухода за кожей новорожденного	Все новорожденные	Период новорожденности	-	О
Консультирование по поводу правильного отношения к работе кишечника новорожденного	Все новорожденные	Период новорожденности	-	О

Гигиена полости рта

Ежедневный уход за зубами детей должен начинаться с появлением первого зуба. Зубная паста должна добавляться с момента, когда ребенок способен не проглатывать ее. Дети, живущие в области, где недостаточно фтора в воде, должны получать фтор дополнительно (табл. 2). Уровень фтора в воде может быть оценен в местных органах санитарно-эпидемиологического контроля.

Таблица 2

Ежедневные дозы фтора в зависимости от возраста и содержания фтора в воде

Возраст	Содержание фтора в воде
	0,3 мг/л	0,3 - 0,6 мг/л	0,6 мг/л
0 - 6 мес.	0	0	0
6 мес.— 3 года	0,25	0	0
3 года — 6 лет	0,5	0,25	0
6 лет — 16 лет	1,0	0,5	0

С детства дети должны понимать, что осмотры стоматолога, сбалансированная диета, использование фтора, правильная чистка зубов зубной щеткой и использование флосса являются залогом здоровых зубов.

Консультация по профилактике синдрома внезапной детской смерти.

Несмотря на то, что причина и патогенез синдрома внезапной детской смерти остается неизвестной, значительное количество научных работ позволяет врачам давать советы по уменьшению вероятности данного синдрома. Считается, что дети, которые спят на спине, имеют в 2 раза меньшую вероятность развития синдрома. Данное положение подтверждается снижением числа случаев синдрома после того, как врачи стали давать советы по положению ребенка во время сна.

Консультации по поводу профилактики травматизма.

Травматизм остается ведущей причиной смерти детей и подростков. Повреждения в результате аварии при езде на мотоциклах остаются лидером среди случаев детской и подростковой смертности. Утопление, пожар, асфиксия, отравление, стрельба, падения остаются важными значимыми причинами смерти детей от 0 до 19 лет. Остается не ясным, насколько советы врачей по профилактике травматизма применяются родителями и насколько они модулируют те или иные ситуации в жизни, однако просветительская работа врачами должна проводиться. Необходимо консультирование по поводу использования шлемов при езде на велосипедах.

Диета и физическая нагрузка у детей.

Хотя рутинный скрининг на железодефицитную анемию не является общепринятым, считается, что продукты, богатые железом, должны быть включены в пищу новорожденных и детей. Для детей до 2 лет жизни не существует больших ограничений по употреблению жира и холестерола. Начиная с возраста 2 года следует давать советы по снижению потребления жиров (менее 30 % всех калорий) и холестерола, а также по употреблению фруктов, овощей и зерновых продуктов с клетчаткой. Дети и подростки должны регулярно выполнять физические упражнения.

Консультирование по поводу развития ребенка.

Врачи могут играть важную роль, давая те или иные советы по обучению детей. Родители обычно стимулируют развитие детей играми, разговорами, чтением и пением. Новыми идеями являются создание яркого окружения для ребенка, периодическая смена местоположения кровати в комнате, частая смена игрушек. Раннее использование книжек способствует росту эрудиции ребенка.

Кормление новорожденных.

Общеизвестны преимущества грудного вскармливания, включая лучшее усвоения кальция, снижение риска аллергии, меньшая восприимчивость к инфекциям, меньшие экономические затраты и более быстрое восстановление женщины после беременности. Поэтому грудное кормление должно одобряться и поддерживаться врачами. Грудное молоко или специальные качественные смеси должны оставаться основными источниками пищи до возраста 4—6 мес., когда глотательный рефлекс и пищеварительные процессы развиты достаточно полноценно для того, чтобы воспринимать каши и овощные смеси. Цельное молоко обычно не применяется до возраста 12 мес.

Сон новорожденных.

Тип сна у всех детей различается, одинакова только тенденция уменьшения времени сна с возрастом. Считается, что ребенок не должен лежать в кроватке с бутылкой молока или сока. Нет общепринятых взглядов на расположение кроватки ребенка (от положения «рядом с родителями в одной кровати» до положения «в отдельной комнате»). Расположение ребенка в одной постели с родителями не рекомендуется, так как известны не единичные случаи неумышленного удушения ребенка родителями во время сна.

Детский крик — средство коммуникации.

Крик может сигнализировать о голоде, повышении температуры, тревоге, мокрых подгузниках, боли или желании общаться. Только необычные варианты крика требуют повышенного внимания, так как могут сигнализировать о заболевании.

Часто повторные плач и крик ребенка во время бодрствования объясняют кишечной коликой. Причина данного синдрома не известна. Вероятно, это мультифакторный процесс, тем не менее, вся семья обычно встревожена и переживает по этому поводу, родители постоянно неправильно интерпретируют данный феномен. Гипоаллергические формулы, соя, чай могут принести облегчение. Обычно лечение не высокоэффективно, включая симетикон, ферменты, смеси с клетчаткой. Считается, что этот синдром проходит самостоятельно, обычно к 4-месячному возрасту.

У детей более старшего возраста нервозность и плач обычно обусловлены прорезыванием зубов. Этот процесс обычно начинается в возрасте 5—8 мес. Как правило, эффективно местное лечение десен прохладными жидкостями, а также ацетаминофен для снижения боли и температуры. Лихорадку выше 38,3⁰С и профузную диарею нельзя объяснять прорезыванием зубов, в таких случаях требуется обращение к врачу.

Уход за кожей.

Если существует проблема сухой кожи, то частота купания ребенка должна быть снижена. После купания необходимо применять увлажняющие кремы. При себорейном дерматите необходимо применять шампунь с кетоконазолом. Еще одна частая кожная проблема — «диаперный» дерматит (связанный с мокрыми подгузниками), который обычно является контактным дерматитом, но необходимо исключать и грибковое поражение кожи. В таких случаях требуется чаще менять подгузники и оставлять промежность без покрытия для контакта с воздухом. Могут быть полезны кремы с окисью цинка, необходимо избегать применения масел и порошковых присыпок.

Работа кишечника.

Частота стула у детей в норме может варьировать от одного раза в 2 дня до нескольких раз в день. Констистенция тоже варьирует от очень жидкого, желтого цвета у детей на грудном вскармливании до оформленного у детей на искусственном вскармливании.

Развитие ребенка.

Задержка развития ребенка может быть обусловлена различными заболеваниями, такими как эндокринопатии, заболевания сердца, болезни почек, а также проблемами в семье и недостатком психосоциальной поддержки.

Измерение роста, веса, окружности головы должно происходить практически во время каждого визита к врачу в течение первых 2 лет жизни. Результаты отмечаются в стандартной форме. После 2 лет обычно ограничиваются измерением роста и веса.

Вместе с тем, серьезной медицинской проблемой становится избыточный вес и ожирение у детей. Измерение веса становится обязательным мероприятием.

Должно оцениваться сексуальное развитие ребенка. В последние годы наблюдается ускорение сексуального развития. У девочек либидо начинает развиваться в среднем в 10 лет, оволосение лобка появляется в 10,5 лет, начало менструального цикла — в 12,9 лет. У мальчиков в среднем увеличение яичек наблюдается в 11 лет.

Железодефицитная анемия у новорожденных и детей раннего возраста обычно ассоциируется с задержкой роста и развития. У детей с выраженной железодефицитной анемией эффект лечения приносит выраженный положительный результат. Данные по эффективности скрининга и лечения умеренной железодефицитной анемии остаются противоречивыми. Проблема нуждается в дальнейшем изучении, а пока существует рекомендация по скринингу уровня гемоглобина/гематокрита крови у детей группы риска в возрасте 6—12 мес. К группам риска относят детей из семей с низким уровнем дохода, детей из семей иммигрантов, детей с низкой массой тела при рождении, недоношенных детей.

Даже низкие уровни свинца в крови (от 10 до 25 мг/дл) могут влиять на поведение, когнитивные функции, сон и развитие ребенка. Повышение уровня свинца в крови возможно у детей, которые живут в домах после ремонта; в семьях, где есть хобби, связанное с красками; у детей, получающих пищевые добавки, загрязненные свинцом. Скрининг на наличие свинца в крови проводится у детей групп риска в 12 мес.

Дальнейшее развитие ребенка весьма индивидуально. Профилактические, скрининговые и диспансерные мероприятия в возрасте от 5 до 10 лет отражены в табл. 3.

Из приведенного материала следует, что важным первым шагом для профилактики заболеваний у детей представляется формирование перечня диспансерных мероприятий, доступных для выполнения и эффективных в плане выявления тех или иных отклонений. Наиболее простыми подходами, которые могут быть использованы, являются клинические анализы крови и мочи. Общий анализ мочи необходим для раннего выявления признаков, не очевидных в плане субъективной манифестации: глюкозурии, протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, бактериурии. Общий анализ крови позволяет определить хронические воспалительные заболевания, анемии. Эти тесты актуальны также для исключения заболеваний перед проведением профилактических процедур (активная иммунизация), оформлением ребенка в детские дошкольные и школьные учреждения, при проведении медикаментозной терапии, связанной с потенциальным нефротоксическим действием препаратов. Однако авторы монографии представляют более детальные и многокомпонентные рекомендации, основанные на опыте ведения детей в зарубежной медицинской практике.

Отдельного рассмотрения заслуживает иммунизация детей. Вакцинация — специфическая профилактика инфекционных заболеваний с помощью вакцин. В борьбе с инфекционными заболеваниями все большее значение приобретают методы специфической профилактики. Активный поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 5—10 лет у привитых однократно против кори, дифтерии, столбняка, полиомиелита или в течение нескольких мес. у привитых против гриппа, брюшного тифа. В то же время при своевременной ревакцинации поствакцинальный иммунитет может сохраняться на протяжении всей жизни. Согласно приказу МЗ РФ № 229 от 27.06.01 все прививки делятся на проводимые в соответствии с национальным календарем прививок и прививки по эпидемическим показаниям. Таким образом, при исполнении плана профилактики актуальных заболеваний детского возраста следует учитывать и план прививок. Детальное обсуждение проблемы иммунизации и конкретные рекомендации по указанному вопросу будут представлены в дальнейших главах.

Таблица 3

Профилактические, скрининговые и диспансерные мероприятия в возрасте от 5 до 10 лет

Профилактические, скрининговые и диспансерные мероприятия	Возраст, пол	Временной интервал	Сила рекомендации	Отметка о выполнении
				5—6	6—7	7—8	8—9	9—10
Измерение АД (артериального давления)	Все дети	Ежегодно	А	О	О	О	О	О
Кожный тест на туберкулез	Дети группы риска	По показаниям	А
Рентгенография органов грудной клетки	Дети группы риска	По показаниям	_
Скрининг ожирения (избыточного веса)	Все дети	Ежегодно	В	О	О	О	О	О
Скрининг на сахарный диабет: глюкоза гликозилированный гемоглобин	1. В семье есть или были пациенты с диабетом 2. Избыточный вес	Ежегодно	С	О	О	О	О	О
Электрокардиография в покое	Все дети	Ежегодно	С	О	О	О	О	О
Скрининг на паразиты	Все дети	Ежегодно	С	О	О	О	О	О
Консультации по вопросам питания	Все дети	Ежегодно	В	О	О	О	О	О
Скрининг нарушений слуха	Все дети	Ежегодно	В	О	О	О	О	О
Исследование остроты зрения	Все дети	Ежегодно	В	О	О	О	О	О
Анализ крови клинический	Все дети	Ежегодно	_	О	О	О	О	О
Анализ мочи общий	Все дети	Ежегодно	_	О	О	О	О	О
Консультирование по вопросам гигиены полости рта, использования зубных щеток, флоссов, зубной пасты и регулярных визитов к стоматологу	Все дети	Ежегодно	С	О	О	О	О	О