В соответствии с международными рекомендациями в России на протяжении 15 лет проводится неонатальный скрининг на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз.
В рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 г. № 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания») с 2006 г. в неонатальный скрининг начато внедрение диагностики таких заболеваний, как адреногенитальный синдром, галактоземия и муковисцидоз.
С 2007 г. в перечень выявляемых заболеваний включен аудиологический скрининг детей первого года жизни, который позволит своевременно провести диагностику нарушений слуха у ребенка и последующую реабилитацию тугоухости.
Фенилкетонурия
Фенилкетонурия (ФКУ) — наследственное заболевание, обусловленное генетическим дефектом в обмене фенилаланина. Наиболее частым и тяжелым проявлением болезни является задержка умственного развития (коэффициент интеллекта IQ ниже 50). При ранней диагностике и оптимальном лечении, состоящем в исключении продуктов, содержащих фенилаланин, дети имеют нормальное умственное развитие. Заболевание встречается с частотой 1 случай на 10 000—14 000 живорожденных детей. Приблизительно 1 из 60 индивидуумов является носителем патологического гена, но болезнь проявляется, если ген в гомозиготном состоянии. Кроме задержки умственного развития, которая начинает проявляться обычно к 4-месячному возрасту, у детей с фенилкетонурией отмечают светлые волосы, голубые глаза, себорейное или экзематозное поражение кожи, затхлый запах изо рта. У 20 % детей наблюдаются судороги.
Эффективность скрининговых тестов на фенилкетонурию За последние 20 лет в качестве основных скрининговых тестов на фенилкетонурию выступали автоматизированные определения фенилаланина в крови (например, тест Гутри). Международный опыт использования теста на миллионах новорожденных показал, что он отлично выявляет практически все случаи заболевания, а имевшие место единичные ошибки связаны с административными или лабораторными недоработками. В качестве альтернативного метода скрининга можно использовать флюорометрические наборы, обладающие высокой чувствительностью.
При скрининге фенилкетонурии встречаются ложноположительные результаты. Их нетрудно скорректировать, повторив тест, однако надо иметь в виду, что повторный анализ вызывает значительное беспокойство родителей. На чувствительность теста Гутри влияет возраст новорожденного. Имеющаяся в настоящее время тенденция выписывать детей из родильного дома как можно раньше (в результате чего скрининг выполняют в возрасте 1—2 дней от роду) заставляет ряд врачей высказать соображение, что выполненный в таком возрасте тест может оказаться неточным.
Сразу после родов уровень фенилаланина в крови обычно бывает нормальным, а затем повышается в первые дни после рождения. Если использовать в качестве стандартной величины привычный уровень 4 мг/дл, то у ряда новорожденных с фенилкетонурией такой уровень будет достигнут только через несколько дней. Точных данных, показывающих, насколько часто встречаются подобные случаи, нет. Представления ученых на эту тему отличаются полярно — от таких, что в течение 48 ч жизни могут быть выявлены все случаи фенилкетонурии до сообщений, что в течение первых 24 ч число ложноотрицательных результатов может составить 2—6, а то и 15—16 %. Величина ошибки в исследованиях падала на второй день до 0,6—2 % и до 0,3 % — на третий день. В последнее время внесены улучшения в лабораторную стандартизацию, и показатель ошибки может еще более снизиться.
Согласно приказу МЗ РФ № 316 от 30.12.97 «О дальнейшем развитии медико-генетической службы Министерства здравоохранения Российской Федерации» всем новорожденным необходимо проводить скрининг на ФКУ в родильном доме не позже 7-го дня жизни, но не ранее 4-го дня. У детей с ФКУ, обследуемых до 4-го дня жизни, результат может быть отрицательным, т.к. содержание фенилаланина в крови может не достигнуть патологического значения к этому сроку. Если ребенку было проведено исследование ранее 4-го дня жизни, то необходимо повторение исследования не позднее 3-й нед. жизни. Для исключения ВГ исследуют кровь новорожденных на уровень ТТГ и тироксина в течение первых 6-ти дней жизни. В том случае, если исследование в родильном доме не было проведено (ранняя выписка, роды дома, перевод в отделение патологии новорожденных) или в выписной справке нет отметки о взятии крови, то семейный врач обязан без промедления обеспечить взятие крови на ФКУ и ВГ (до 3-й нед. жизни).
При повышении содержания фенилаланина в крови более 2,2 мг %, ТТГ более 20 мЕд/л ребенка направляют в медико-генетический центр для осмотра врачом-генетиком и проводят повторный анализ крови. Все дети первого года жизни, у которых подозревается задержка психомоторного развития неясного генеза, должны повторно обследоваться на ФКУ и ВГ независимо от результатов предыдущих обследований.
Гипотиреоз
Врожденный гипотиреоз является одним из наиболее часто встречающихся врожденных заболеваний щитовидной железы у детей. Частота врожденного гипотиреоза колеблется от 1 случая на 4000—5000 новорожденных в Европе и Северной Америке до 1 случая на 6000—7000 новорожденных в Японии. У лиц негроидной расы заболевание встречается достаточно редко (1 : 30 000), а среди латиноамериканцев, напротив, часто (1 : 2000). У девочек заболевание встречается в 2—2,5 раза чаще, чем у мальчиков.
В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития и дифференцировки всех органов и систем. В первую очередь у плода и новорожденного ребенка от недостатка тиреоидных гормонов страдает центральная нервная система. Установлена тесная зависимость между сроками начала заместительной терапии и индексом интеллектуального развития ребенка в дальнейшем. Благоприятного умственного развития можно ожидать только при начале лечения в 1-й мес. жизни ребенка.
Дети с врожденным гипотиреозом (ВГ) имеют необратимые нарушения деятельности центральной нервной системы и задержку роста, однако, эти клинические симптомы проявляются, как правило, после 3—6 мес. жизни. Ранняя диагностика заболевания и адекватная заместительная терапия тироксином, начиная с первых нед. жизни, позволяет добиться удовлетворительного психомоторного и физического развития ребенка. Заболевание встречается с частотой от 1 на 3600 до 1 на 5000 живорожденных детей.
Транзиторный гипотиреоз новорожденных — это состояние временной преходящей гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Это состояние увеличивает группу риска новорожденных, которая требует пристального наблюдения, подтверждения или снятия диагноза.
Транзиторный гипотиреоз новорожденных встречается чаще, чем его официально диагностируют. Транзиторное повышение уровня ТТГ в большинстве случаев связано с функциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы у ряда новорожденных в постнатальном периоде.
Существует несколько групп риска новорожденных, у которых с наибольшей частотой встречается это состояние. К ним относятся недоношенные дети с гестационным возрастом менее 36 нед.; новорожденные с низким весом тела при рождении, внутриутробной гипотрофией; новорожденные с внутриутробными вирусно-бактериальными инфекциями; новорожденные от матерей с заболеваниями щитовидной железы, которые во время беременности получали тиреостатические препараты; новорожденные от матерей с эндемическим зобом, не получавшим во время беременности йодную профилактику.
На этапе первичного скрининга практически невозможно отдифференцировать врожденный и транзиторный гипотиреоз. Следует отметить, что транзиторный гипотиреоз сопровождается относительно менее высокими уровнями ТТГ (20,0—50,0 мкЕд/мл), чем врожденный (уровень ТТГ в большинстве случаев больше 50,0 мкЕд/мл). Дифференциальную диагностику данных состояний необходимо проводить на II этапе скрининга, при повторном определении уровня ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови ребенка. Транзиторная гипотироксинемия в большинстве случаев проходит самостоятельно, при исчезновении причины ее вызвавшей. В единичных случаях показано назначение тиреоидных препаратов коротким курсом (обычно 3—4 нед.) в возрастных дозировках (для недоношенных L-Тироксин 8—10 мкг/кг/сут.).
Сразу же после установления диагноза врожденного гипотиреоза, а также в сомнительных случаях должна быть начата заместительная терапия тиреоидными препаратами. Лечение в большинстве стран начинают не позднее первого месяца жизни, в среднем на второй нед. (например, в Германии на 8—9-й день, в Великобритании на 11—15-й день). Наиболее часто назначаемым препаратом для лечения врожденного гипотиреоза является L-Тироксин. Самым надежным показателем адекватности получаемого ребенком лечения при гипотиреозе (у детей старше года) служит нормальный уровень ТТГ в сыворотке крови. При длительном лечении показателями адекватности применяемой дозы L-Тироксина служат: данные динамики роста, общее развитие ребенка, показатели дифференцировки.
Кроме выявления и профилактики врожденных нарушений семейному врачу часто приходится иметь дело с другими актуальными нозологическими формами у детей: болезнями крови, ЛОР-патологией, проблемами со зрением и слухом, сосудистой дистонией. В указанной связи важными представляются мероприятия по профилактике приведенных ниже актуальных проблем со здоровьем.
Анемии
Анемии широко распространены в детской популяции. К ним относят заболевания, характеризующиеся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, часто в сочетании с уменьшением количества эритроцитов.
К группе риска по развитию анемии относят детей:
— от матерей, имевших дефицит железа (анемию) во время беременности, в случаях гестозов второй половины беременности и нарушения маточно-плацентарного кровообращения;
— с врожденными или приобретенными заболеваниями кишечника воспалительной или иной природы, с гельминтозами, с почечной недостаточностью;
— родившихся недоношенными, из двойни и от многоплодной беременности;
— из малообеспеченных семей, находящихся на раннем искусственном вскармливании, при использовании неадаптированных молочных смесей, вскармливании коровьим или козьим молоком.
Для выявления анемии детям в возрасте 3 мес. и 12 мес. жизни проводят клинический анализ крови с определением количества гемоглобина, числа эритроцитов, цветового показателя и подсчета лейкоцитарной формулы с описанием особенностей морфологии клеток. У детей с высоким риском развития анемии определение содержания гемоглобина в крови и гематокрита следует проводить ежегодно.
Заболевания сердца и сосудов
Врожденные заболевания сердца выявляют примерно в 1 % случаев всех новорожденных. Большинство случаев заболевания могут быть выявлены в течение первых 6 мес. жизни. Поэтому существует рекомендации по аускультации сердца и пальпация пульса в период новорожденности и далее не менее 2 раз в первые 6 мес. жизни для выявления дефектов перегородки сердца и коарктации аорты.
Артериальная гипертензия возникает у детей редко. Тем не менее, случаи гипертензии относительно часты, поэтому необходимо наблюдать за давлением детей с определенной периодичностью с 3 лет жизни, не реже 1 раза в год. Артериальное давление должно измеряться с двух сторон с использованием манжет нужной ширины.
Критерии артериальной гипертензии варьируют в зависимости от возраста, показатели нормального артериального давления приведены в табл. 1.
Выявление повышенного артериального давления. Артериальная гипертензия у детей определяется как персистирующее повышение АД, которое выше, чем у 95 % детей соответствующего возраста и пола. Если у детей старшего возраста и подростков повышение АД чаще всего эссенциальное, то у детей до 10-летнего возраста гипертензия в основном носит вторичный характер. Причинами ее могут быть: ренопаренхиматозные заболевания (острый гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, гемолитико-уремический синдром, врожденные аномалии почек, гидронефроз, опухоли, гипоплазии почек, коллагенозы), вазоренальные факторы (аномалии развития почечных артерий, артериит Такаясу, артерио-венозная фистула почки, нейрофиброматоз, туберозный склероз, травма сосудов почек, прилежащие опухоли), недиагностированные врожденные пороки сердца и крупных сосудов (коарктация аорты, аортальная недостаточность); эндокринные заболевания (феохромоцитома, гипертиреоз, первичный гиперальдостеронизм, нейробластома). Примерно у 30—40 % детей с гипертензией, с взрослением заболевание становится хроническим, поэтому раннее выявление детей и подростков с артериальной гипертензией может предупредить развитие осложнений. Именно в этой связи уместно отметить, что согласно приказу № 60 от 14.03.95. «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов» исследование АД у детей и подростков должно проводиться ежегодно с 7-летнего возраста.
Таблица 1
Показатели нормального артериального давления у детей в зависимости от возраста
| Возраст, лет | Девочки | Мальчики |
| 2 | 105/62 | 106/61 |
| 4 | 108/69 | 111/68 |
| 6 | 111/73 | 114/74 |
| 8 | 115/75 | 116/77 |
| 10 | 119/78 | 119/80 |
| 12 | 123/80 | 123/81 |
| 14 | 126/83 | 128/82 |
| 16 | 128/84 | 130/85 |
Нарушения слуха
Нарушения слуха встречаются у 10 % новорожденных. Половина этих случаев относится к врожденной патологии или возникает в период новорожденности. Новорожденные имеют повышенный риск снижения слуха в связи с использованием ряда антибактериальных препаратов, обладающих ототоксическим действием (группа гликозидов). Кроме того, снижение слуха часто наблюдается среди детей школьного возраста как осложнение среднего отита. Одной из особенностей нарушений слуха у детей считается невозможность точной оценки без применения специфических методов опроса. Для уточнения факта и степени нарушений слуха у детей целесообразно использование специфических анкет. Ниже приведен пример одного из таких вопросников.