Болезнь Крона (БК) — это хроническое рецидивирующее заболевание с трансмуральным гранулематозным воспалением и деструктивными изменениями слизистой оболочки, для которого характерны сегментарность поражения желудочно-кишечного тракта и наличие системных проявлений.
Локализация воспаления и форма заболевания предполагают особые подходы к его диагностике и лечению.
Распространенность БК в разных странах составляет 50–150 человек на 100 000 населения. Ежегодно в странах Северной Европы, США и Австралии выявляют 5–7 новых случаев заболевания на 100 000, в остальных странах БК диагностируют значительно реже. Распространенность в России неизвестна.
Причинный фактор болезни Крона не установлен. БК представляется следствием патологического врожденного иммунного ответа слизистой оболочки на какой-то антиген в генетически восприимчивом организме. У 20 % пациентов с болезнью Крона выявлены кровные родственники, страдающие каким-либо воспалительным заболеванием кишечника. Предполагается триггерная роль вирусов или бактерий. Допускается роль алиментарной сенсибилизации или непатогенным в обычных условиях микробом-комменсалом, вызывающими аномальный иммунный ответ. По третьей гипотезе роль триггера играют аутоантигены, экспрессированные на эпителии кишечника. Таким образом, БК представляется хроническим иммуновоспалительным заболеванием, при котором преобладает T хелперный ответ 1типа, с чрезмерной продукцией ИЛ-12 и γ-интерферона. Наблюдается повышенный синтез провоспалительных цитокинов, включая IL-1β, IL-6, IL-8, IL-16, и ФНО-α, сопровождающих приток неспецифических воспалительных клеток в слизистую оболочку. В качестве предрасполагающего фактора развития болезни доказана только роль курения. Курильщики заболевают в 4 раза чаще, чем некурильщики. Отказ от курения снижает вероятность рецидивов после оперативных вмешательств.
Выделяют основные классификационные характеристики болезни Крона
Венская классификация болезни Крона (1998 г) с Монреальской модификацией (2005 г)
| Возраст при установлении диагноза— возраст, когда диагноз болезни Крона был впервые окончательно установлен рентгенологически, эндоскопически, гистологически или оперативным путем. A1 — 16 лет и младше A2 — 17–40 лет А3 — старше 40 лет |
| Локализация поражения— максимальная степень проявления болезни в любое время перед первой резекцией. Минимальная степень определена как любое афтозное повреждение или изъязвление. Недостаточны гиперемия и отек слизистой оболочки. Для характеристики требуется, по меньшей мере, исследование тонкой и толстой кишки. L1 — Терминальный илеит(процесс ограничен пределами подвздошной кишки (нижняя треть тонкой кишки) с проникновением в слепую кишку или без этого). L2 — Колит— любая локализация в толстой кишке между слепой и прямой кишкой без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. L3 — Илеоколит— поражение терминального отдела подвздошной кишки с вовлечением слепой кишки или без нее, и любая локализация между восходящим отделом толстой кишки и прямой кишкой. L4 — Верхний отдел ЖКТ— любая локализация процесса проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки (исключая полость рта). |
| Клинические формы БК: B1 — воспалительная формавариант течения заболевания, которое никогда не имело осложнений. B2 — стриктурирующая форма(возникновение постоянного сужения просвета кишки, верифицированное рентгенологическими, эндоскопическими или хирургическими-гистологическими методами, с престенотическим расширением или симптомами обструкции без наличия пенетрирующей формы болезни в любое время). B3 — пенетрирующая форма(возникновение интраабдоминальных свищей, воспалительной массы и/или абсцесса в любое время в течении болезни. Исключены перианальные свищи, язвы и абсцессы, послеоперационные внутрибрюшные осложнения и перианальные поражения кожи). р — перианальная болезнь Крона, м.б. добавлена к любой форме БК. |
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания отличается многоликостью. Она может быть представлена почти любым гастроэнтерологическим симптомом и, в свою очередь, зависит от локализации поражения и глубины патологических изменений в стенке кишки, а также определяется остротой развития патологического процесса и формой заболевания. У больных с колитом Крона могут наблюдаться боли, только понос, только кровотечение, понос с кровотечением, понос с болью в животе и истощением, с лихорадкой или без нее, а также с внекишечными симптомами или без них.
Воспалительная форма чаще всего связана с поражением толстой кишки. Клинические симптомы представлены диареей, примесью крови в стуле, императивными и ложными позывами к дефекации, болями в животе различного характера, а при более тяжелом течении заболевания — признаками острого воспаления: ночной потливостью, значительным снижением массы тела, лихорадкой, повышением уровня маркеров воспаления в крови (СОЭ, С-реактивный белок). При медленно прогрессирующем течении заболевания первыми клиническими симптомамиов оказываются внекишечные проявления, по поводу которых пациенты наблюдаются у врачей других специальностей.
Стенозирующая форма заболевания чаще развивается при тонкокишечной или илеоцекальной локализации поражения и характеризуется приступами болей в животе, преимущественно в правой подвздошной области, неустойчивым характером стула. Боли могут быть различной степени интенсивности, эпизодическими или частыми. Для этой формы менее характерны внекишечные проявления. Формирование стриктуры приводит к появлению признаков кишечной непроходимости: приступы болей, сопровождающиеся рвотой, вздутием живота, громким урчанием, «переливанием» с задержкой стула и газов. В ряде случаев на высоте болей и усиленной перистальтики раздутой кишечной петли слышно урчание, после которого вздутие уменьшается и нередко бывает жидкий стул (симптом Кенига). При пальпации живота иногда удается обнаружить инфильтрат в брюшной полости. Диагноз обычно устанавливают при рентгенологическом исследовании или во время лапаротомии, проводимой по поводу подозрения на острый аппендицит.
Пенетрирующая форма заболевания сопровождается формированием свищей или абсцессов, в том числе, в области промежности. Открытая интраабдоминальная перфорация развивается редко. Интра- или экстраабдоминальные абсцессы формируются у 20 % пациентов. Внутрибрюшные абсцессы встречаются чаще и могут быть расположены в брыжейке или между петлями кишки. Экстраабдоминальные абсцессы встречаются в забрюшинном пространстве и в брюшной стенке.
Перианальная БК — отдельная фенотипическая характеристика заболевания, к которой относят перианальные разрастания кожи, геморрой, перианальные трещины, язвы, абсцессы, свищи, стеноз прямой кишки или рак. Первичные поражения представлены трещинами и кавитационными (с образованием полости) перианальными язвами. Вторичные поражения (осложнения) включают глубоко расположенные абсцессы, свищи и стриктуры. Перианальные поражения могут являться непосредственным продолжением дистального колита или быть на расстоянии от другого пораженного сегмента желудочно-кишечного тракта. Перианальное воспаление может значительно ухудшить течение БК.
Поражение верхнего отдела ЖКТ (болезнь Крона пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) может быть изолированным, но чаще сочетается с вовлечением в патологический процесс дистальных сегментов кишечника. У 50 % пациентов с болезнью Крона выявляют гистологические признаки фокального Helicobacter pylori-неассоциированного гастрита, но менее 5 % из них имеют симптоматику гастродуоденальной патологии. Клиническая картина часто схожа с пептической язвой. Симптомы могут включать эпигастральную боль, тошноту и возникающую после приема пищи рвоту. Обычно поражены дистальная часть антрального отдела желудка и различные участки двенадцатиперстной кишки.
Внекишечные проявления болезни Крона можно подразделить на связанные и не связанные с активностью воспалительного процесса.
Внекишечные проявления болезни Крона
- афтозные язвы
- узловатая эритема
- везикуло-пустулезные элементы, с образованием корочек
- конъюнктивиты
- эписклериты
- ириты
- артриты крупных суставов
| Частые (5–20 %) | Редкие (менее 5 %) | |
| Связанные с активностью заболевания | гангренозная пиодермия | |
| Не связанные с активностью заболевания |
|
|
Диагностика
Для оценки тяжести БК используют различные комбинации клинических и лабораторных данных. Их расчеты громоздки для повседневного использования и, прежде всего, служат для исследовательских целей. Полная оценка тяжести заболевания может быть получена из жалоб больного, учета воздействия болезни на его ежедневные функции, соответствующих данных физикального обследования (лихорадки, массы тела) и наличия измененных результатов лабораторных исследований (анемии, гипоальбуминемии).
Диагностика БК основывается на клинических симптомах, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических и гистологических признаках.
Обязательные лабораторные исследования:
- общий анализ крови, тромбоциты, гематокрит (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней);
- кал на яйца глист и простейшие;
- исследование кала на токсин Cl. Difficile;
- посев кала на бактериальную флору;
- С-реактивный белок, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза; калий, натрий крови; кальций крови, сывороточное железо;
- гистологическое исследование биоптатов;
- общий анализ мочи.
Дополнительные лабораторные исследования:
- витамин В12;
- фолиевая кислота;
Обязательные инструментальные исследования:
- фиброгастроскопия с исследованием на Нelicobacter рylori в случае эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и 12-перстной кишки, взятие гастробиоптатов
- илеоколоноскопия с досмотром терминального отдела подвздошной кишки, взятие биоптатов из тонкой и всех отделов толстой кишки
- ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза
- ирригоскопия
- энтерография
Дополнительные исследования.
Однократно:
- КТ или МРТ брюшной полости
- рентгеноскопия желудка
- гидро-МРТ
- эндокапсула
- лапароскопия
Обязательны консультации специалистов: проктолога, гинеколога. Дополнительные консультации (при наличии внекишечных проявлений): окулиста.
Осложнения болезни Крона
| Осложнение | Объяснение/пример |
| Синдром мальабсорбции | Обычно ятрогенный (синдром «короткой кишки») |
| Формирование свищей | Приводит к развитию синдрома мальабсорбции, если образуется обходной анастомоз. |
| Острые осложнения | Перфорация, кровотечение и токсическая дилятация (редко) |
| Озлокачествление | Повышенный риск развития аденокарцином |
| Системный амилоидоз | Редко |
Похудание может иметь различную степень вплоть до кахексии. Пациенты стараются есть мало из-за возникающих после еды симптомов. Распространенное поражение или резекция подвздошной кишки могут приводить к синдрому короткой кишки.
Алгоритм дифференциального диагноза БК в активной фазе заболевания, прежде всего, предполагает исключение инфекционного колита, вызванного Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (острый илеит), Plesiomonas shigelloides, Aeromonas hydrophilia, E. coli серотип 0157:Н7, Gonorrhea, Lymphogranuloma venereum, Clostridium difficile (псевдомембранозный колит). Не только клиническая, но и эндоскопическая картина данных заболеваний часто напоминает таковую при БК.
Диагностическая значимость клинических симптомов ограничена. Скрытое течение болезни, появление симптомов в молодом возрасте свидетельствуют в пользу диагноза БК.Положительные результаты микробиологических исследований предпочтительнее указывают на инфекционный колит, но они также могут быть обнаружены у 20 % пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Даже у пациентов с известным диагнозом БК, молниеносный колит может быть опосредован инфекцией. Эндоскопическая картина некоторых инфекций и начальных проявлений БК также может быть сходной. Важным диагностическим методом исследования для исключения инфекционной этиологии процесса является морфологическое исследование. БК можно отличить от острого инфекционного колита по изменению архитектоники крипт (разветвление крипт или уменьшение их количества). Для развития этих признаков при БК необходимо несколько недель; они отсутствуют при инфекционном колите. Следует учитывать, что в неактивной фазе БК находят лишь минимальные гистологические изменения, что делает гистологический дифференциальный диагноз БК и кишечной инфекции затруднительным, особенно ретроспективно.
Таким образом, диагноз инфекционного колита должен базироваться на полном анамнезе (в том числе — эпидемиологическом), бактериологических посевах, эндоскопических и рентгенологических признаках, гистологических находках.
Дифференциальный диагноз БК в зависимости от локализации патологического процесса проводят с острым аппендицитом, периаппендикулярным абсцессом, дивертикулитом слепой кишки, воспалительными заболеваниями малого таза (включая тубоовариальный абсцесс) и эктопической беременностью, илеоцекальной локализацией туберкулеза. Илеоцекальная патология, напоминающая БК, может быть результатом использования оральных контрацептивов, лучевого энтерита или системного васкулита. Особенно интересен васкулит — болезнь Бехчета, который трудно отличим от БК. Характерными признаками заболевания являются болезненные язвы в полости рта и на слизистой оболочке гениталий. Другие редкие состояния, включаемые в круг дифференциального диагноза БК тонкой кишки и илеоцекальной области — лимфома, лимфосаркома.
Дифференциальный диагноз при локализации процесса в толстой кишке проводят с язвенным колитом, колитом, вызванным бактериальной инфекцией, применением антибиотиков (Clostridium difficile-ассоциированный колит), цитомегаловирусом или амебой, с дивертикулярной болезнью и ишемическим колитом различного генеза.
При ишемическом колите различного генеза и клинические, и эндоскопические проявления могут перекрещиваться с БК, делая трудным их различие, особенно у пожилых пациентов. Подслизистый отек и геморрагии встречаются как при ишемии, так и при БК, приводя к «булыжной мостовой» и симптому «отпечатка пальцев».
Дифференциальную диагностику проводят с онкологическими заболеваниями, эндометриозом, пневматозом, которые очень похожи на БК в биопсийном материале. Однако в этих случаях клиническая картина не совместима с БК.
Лечение
Выбор лечения БК определяется локализацией и степенью тяжести БК.
Оценка эффективности начатой терапии проводится в течение нескольких недель. При достижении ремиссии назначается поддерживающая терапия.
Хирургическое лечение.
- Резекция измененного вследствие воспаления участка кишки;
- Стриктуропластика;
- Дренирование абсцесса.
Больные подлежат диспансерному наблюдению. Клинический анализ крови и функциональные пробы печени проводятся ежемесячно на фоне иммуносупрессивной терапии.
Прогноз
Прогноз заболевания в целом благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее. Длительность жизни не отличается от таковой в популяции.