Болезнь Уиппла (БУ) — редкое заболевание тонкой кишки, вызванное Tropheryma whippelii и протекающее с синдромом мальабсорбции и полисистемными проявлениями.

Заболевание встречается редко. Чаще БУ выявляется у представителей белой расы. Преобладают жители сельской местности. Установлено, что мужчины болеют в 8 раз чаще женщин, средний возраст к началу заболевания составляет 50 лет. Имеются отдельные сообщения о семейных случаях БУ. На роль генетического фактора в развитии заболевания указывает повышенная частота обнаружения HLA–B27 (26–40%) у этих пациентов.

Возбудителем заболевания является бацилла, получившая название Tropheryma whippelii.

В механизмах развития заболевания наряду с воздействием Tropheryma whippelii, имеет значение нарушение клеточного иммунитета — уменьшение количества Т-лимфоцитов и снижение активности лимфоцитарной реакции на митогены. У больных наблюдается снижение Т-клеточного соотношения СD4+/CD8+ и экспрессии CD11, уменьшение продукции интерлейкина-12 и γ-интерферона.

Инфильтрация измененными макрофагами собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки влечет за собой нарушение абсорбции и, возможно, ресинтеза жиров. Кроме того, нарушению транспорта питательных веществ способствует поражение лимфатических узлов. Изменения липидного обмена при БУ могут быть обусловлены дефектом всасывания липидов из-за блокады лимфатических путей или собственно «липодистрофией» инфекционного происхождения.

БУ характеризуется полисистемностью поражений. В течении болезни выделяют три стадии:

I — стадия внекишечных симптомов (полиартрит, лихорадка);

II — стадия мальабсорбции с прогрессирующим похуданием и тяжелыми метаболическими расстройствами;

III — стадия системных проявлений (кардиальных, неврологических и т.д.).

Вначале развиваются интермиттирующий полиартрит и лихорадка, в последующем появляются кишечные симптомы с признаками тяжелого синдрома мальабсорбции, прогрессирующим истощением и тяжелыми метаболическими нарушениями. Затем присоединяются кардиальные, легочные, неврологические и другие системные проявления. Классическими симптомами являются диарея с развитием синдрома мальабсорбции, болевой абдоминальный синдром, полиартрит, лихорадка, полисерозиты, снижение массы тела, лимфаденопатия.

К наиболее ранним внекишечным проявлениям относятся артралгии, которые наблюдаются в 75% случаев и могут на несколько лет предшествовать кишечным поражениям. Больных беспокоит боль в крупных и мелких суставах, реже наблюдаются покраснение и припухлость суставов, болезненность при пальпации. У многих больных боль в суставах не сопровождается их изменением. Могут встречаться миалгия, миозит. Более чем у половины больных наблюдаются повышение температуры тела и озноб. Нередко развивается лимфаденопатия: определяются группы увеличенных, подвижных, безболезненных лимфатических узлов.

Гастроинтестинальные проявления развиваются позднее. В типичных случаях отмечается диарея (чаще стеаторея), сопровождающаяся приступообразной болью в животе, синдром нарушенного всасывания и прогрессирующая потеря массы тела. У многих больных отмечается артериальная гипертензия, усиленная пигментация кожи, анорексия, тошнота, рвота, общая слабость. Поражаются сердечная мышца и клапанный аппарат сердца. ЦНС поражается в 10–50 % случаев. Наиболее часто развивается деменция, супрануклеарная офтальмоплегия, миоклония, повышенная агрессивность, нарушение сна, потеря памяти. Могут наблюдаться увеиты, кератиты, ириты, иридоциклиты. Поражение органов дыхания может сопровождаться хроническим кашлем (у 20–25% пациентов), связанным с рецидивирующим трахеобронхитом, плевритом.

Диагностика

О наличии у пациента БУ следует предполагать при сочетании проявлений синдрома мальабсорбции с серонегативным артритом, лихорадкой, лимфаденопатией, эндокардитом с отрицательными результатами бактериологического исследования крови.

Лабораторные исследования подтверждают наличие синдрома мальабсорбции: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, снижение в крови концентрации калия, кальция, магния, железа. Часто наблюдается гипохромная микроцитарная анемия, которая при дефиците фолиевой кислоты приобретает смешанный характер. Уровень гемоглобина снижен, может быть повышено количество лейкоцитов и тромбоцитов, СОЭ. При лабораторном исследовании выявляют стеаторею (потеря жира с калом может достигать 50 г в сутки), нарушения всасывания Д-ксилозы.

Эндоскопическое исследование без специфических изменений. Могут наблюдаться гиперемия и отечность слизистой оболочки тонкой кишки, неровный рельеф из-за наличия возвышающихся образований светло-желтого цвета.

Рентгенологические признаки при пассаже бария по тонкой кишке также неспецифичны: грубый рельеф слизистой оболочки тонкой кишки, грубые дефекты наполнения вследствие вдавления за счет увеличенных мезентериальных лимфатических узлов. Для БУ характерно уменьшение рентгенологических изменений в дистальном направлении.

КТ, УЗИ брюшной полости позволяют выявить увеличенные забрюшинные, медиастинальные лимфатические узлы, асцит, плевральный или перикардиальный выпот.

Верификация диагноза БУ возможна только при получении результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой и дистальных отделов двенадцатиперстной кишок и проведении полимеразной цепной реакции для выявления Tropheryma whippelii.

Дифференциальный диагноз следует проводить с лимфомой тонкой кишки, болезнью Крона, целиакией, туберкулезом кишечника, общей вариабельной гипогаммаглобулинемией. БУ обязательно должна быть включена в алгоритм диагностического поиска при лихорадке неясного генеза.

Лечение

Существуют эффективные схемы антимикробной терапии БУ.

Выраженная положительная динамика отмечается при своевременно начатой и активной терапии. Так, лихорадка и диарея купируются к концу 1-й недели лечения, суставной синдром полностью регрессирует в течение 1 месяца. В эти же сроки отмечается явное улучшение общего самочувствия, прибавка в весе. Обратное развитие неврологической симптоматики происходит значительно медленнее.

Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 1 года. Контроль за лечением осуществляют с помощью повторных морфологических исследований биоптатов тонкого кишечника либо методом ПЦР.

Наряду с антибактериальной терапией назначают диетотерапию, внутривенное введение электролитов, витаминов, назначают микроэлементы, препараты железа, антидиарейные средства.При своевременном и активном лечении прогноз при болезни Уиппла благоприятный.

При возникновении рецидивов (8–35%) терапия аналогична вышеуказанной. Наиболее неблагоприятными в прогностическом плане считают неврологические осложнения, возникающие во время рецидивов, как следствие первично нераспознанной локализации инфекции или неадекватной терапии.