Под дивертикулезом подразумевают наличие множественных невоспаленных дивертикулов (при этом не уточняется их локализация и клинические проявления). Дивертикулы — это слепо оканчивающиеся мешковидные выпячивания ограниченного участка полого органа, в частности, толстой кишки. Дивертикулит — воспаление одного или нескольких дивертикулов. Дивертикулярная болезнь — это обобщающее понятие, применяемое к дивертикулезу и к его осложнениям.

Частота дивертикулеза толстой кишки в возрасте до 40 лет составляет менее 10 %. В возрастной группе старше 85 лет дивертикулез толстой кишки выявляют в 65% случаев. Среди мужчин и женщин это заболевание распространено одинаково часто. Дивертикулез в большей степени распространен в индустриально развитых странах США и Европы.

Причина дивертикулярной болезни до конца не изучена. Дивертикулы — это конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения циркулярного мышечного слоя, атрофии и расширения его в «слабых» местах. Имеются определенные предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относятся.

1. Дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки.
2. Дискоординация моторики, ведущая к избыточному внутрикишечному давлению.
3. Врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани (нарушение синтеза коллагена).
4. Сосудистые (ишемические) изменения в стенке кишки.
5. Характер питания (недостаточное количество растительной клетчатки в пищевом рационе).
6. Анатомические:
   • формирование наружного мышечного слоя в виде трех полос (тений), ослабляющих сопротивление стенки кишки различным воздействиям;
   • особенности сосудистой архитектоники — наличие артерий и вен перфорантов мышечного каркаса, образующих места наименьшего сопротивления в стенке кишки;
   • наличие гаустр, в которых создается повышенное внутрикишечное давление.

Дивертикулы формируются в местах наименьшего сопротивления кишечной стенки, то есть в зонах, где кровеносные сосуды (vasa recta) проникают через циркулярный мышечный слой по направлению к слизистой оболочке. Этот "перфорирующий" сосуд обычно расположен по брыжеечному краю обеих противобрыжеечных тений. Дивертикулы ободочной кишки представляют собой так называемые псевдодивертикулы, т.к. не имеют всех слоев, присущих стенке кишки. С течением времени дивертикулы медленно увеличиваются в размерах, мышечный слой над ними истончается, а затем исчезает.

Локализация дивертикул в разных отделах ободочной кишки различна. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 30% больных, в нисходящей ободочной кишке — у 13%, наиболее часто дивертикулы занимают оба эти отдела — 38 % случаев. В проксимальных отделах ободочной кишки дивертикулез встречается реже: в поперечной ободочной — у 5 % больных, в восходящей — у 6 %, в слепой кишке — у 3 % пациентов. Тотальное поражение ободочной встречается в 5 % случаев.

Присоединение инфекции на фоне формирование каловых камней в дивертикулярном кармане может стать причиной бактериального воспаления дивертикула (дивертикулит). Воспаление нескольких дивертикулов наблюдается редко. Начальные признаки воспаления возникают в лимфоидной ткани купола дивертикула, слизистая оболочка проксимальнее шейки редко вовлекается в воспалительный процесс. Перидивертикулит характеризуется слипанием серозной оболочки кишки и периколитического сальника (жировых привесков), при этом наблюдается хроническое неспецифическое воспаление с образованием периколитического абсцесса и периколитического фиброза. Нередко воспаление распространяется в продольном направлении (вдоль наружной поверхности глубоких мышечных слоёв) с образованием расслаивающих абсцессов, лежащих в основе образования периколитических инфильтратов. При периколите очень высока опасность перфорации (закрытой или свободной).

Выделяют три формы дивертикулярной болезни толстой кишки: бессимптомный дивертикулез (случайные находки при ирригоскопии или колоноскопии); неосложненная дивертикулярная болезнь, т.е. дивертикулез с клиническими проявлениями и дивертикулярная болезнь с осложнениями, которые могут быть представлены дивертикулитом, околокишечным инфильтратом, перфорацией дивертикула, кишечным свищом, кишечным кровотечением и стриктурой кишки. С осложнениями дивертикулеза в основном приходится сталкиваться хирургам при оказании экстренной помощи.

Только у 20% лиц с дивертикулезом развиваются симптомы заболевания. Более 80 % больных не предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни у пациентов наблюдаются симптомы, характерные для синдрома раздраженного кишечника — боли в животе, нарушение характера стула, признаки кишечной диспепсии. Боль локализуется чаще в левой подвздошной области и в левом мезогастрии (в проекции сигмовидной кишки) и носит спастический характер, усиливаясь по мере наполнения толстой кишки каловыми массами. После дефекации болевой синдром обычно уменьшается. В период между этими спазмами некоторые больные отмечают тупую ноющую боль в проекции сигмовидной кишки. Болевой синдром обусловлен дискоординацией моторики кишки. Продолжительность боли варьирует от нескольких дней до постоянной в течение длительного времени. Нарушение стула обычно проявляется в виде запора. Кроме того, больные нередко жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. У части больных наблюдается чередование запора и жидкого стула.

Бессимптомно протекающий дивертикулез может трансформироваться в дивертикулярную болезнь с развитием осложнений. Самым частым осложнением (около 20%) является воспаление дивертикулов — дивертикулит. Признаками развившегося дивертикулита являются лихорадка, коликообразные боли в животе, нарушения стула (диарея или запор), ухудшение общего самочувствия, тошнота, иногда рвота. Для него характерны «воспалительные» изменения гемограммы — лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При этом больные нередко госпитализируются в хирургические отделения с подозрением на те или иные формы «острого» живота. При осмотре выявляется вздутие живота, болезненность при пальпации воспаленного отдела толстой кишки (иногда напоминающего «валик»). Нередко дивертикулит приобретает хроническое рецидивирующее течение со сменой фаз ремиссии и обострения.

Перфорация воспаленного дивертикула может быть закрытой. При этом она может быть бессимптомной, либо сопровождаться проявлениями локального перитонита. Закрытая перфорация способствует формированию абсцессов. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненный инфильтрат в пораженной области. Дивертикулярные абсцессы часто самопроизвольно разрешаются. В противном случае может потребоваться чрескожное дренирование под контролем ультразвука или КТ. Редко наблюдается перфорация дивертикула в свободную брюшную полость (открытая перфорация) с развитием гнойного перитонита. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.

Связанный с дивертикулом воспалительный процесс может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, с формированием свищевого хода (в 6 – 10 % случаев). Наиболее часто наблюдаются толстокишечно-пузырные свищи, возникающие при перфорации дивертикула толстой кишки в мочевой пузырь. У таких больных жалобы на кишечную дисфункцию при первом обращении к врачу могут отсутствовать. Вместо этого часто наблюдаются инфекции мочевыводящих путей и/или пневматурия. Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище, петли тонкого кишечника.

Эпизоды кровотечения встречаются у 10–30 % больных. Чаще они ассоциированы с дивертикулезом, чем с дивертикулитом и вызваны разрывом небольших артерий по краям или на куполе дивертикулярного мешка. Лишь у небольшого числа пациентов оно может быть профузным и угрожающим жизни. Вероятность его возникновения увеличивается с возрастом. Проявляется чаще всего среди полного благополучия в виде выделения в кале алой крови или ее сгустков. Кровотечение может остановиться так же внезапно, как и началось.

В случаях рецидивирующего дивертикулита может формироваться рубцовая ткань со стяжками и фиброзом, что приводит в конечном итоге к развитию стеноза кишки. Клинически неполная обструкция проявляется неустойчивым характером стула и коликообразными болями в животе. Возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры могут быть очень трудно отличимыми от злокачественной опухоли.

Диагностика

Дивертикулез часто является находкой при рентгенологическом (ирригоскопия) или эндоскопическом исследованиях, которые обычно проводятся по поводу других показаний (особенно у пожилых пациентов). Заподозрить развитие острого дивертикулита позволяет триада симптомов: абдоминальные боли при пальпации, сопровождающиеся или не сопровождающиеся напряжением мышц брюшной стенки, лихорадка и лабораторные признаки воспаления. Объем диагностических процедур для верификации диагноза зависит от остроты клинической картины.

При ирригоскопии дивертикул обнаруживается в виде округлой формы выпячивания стенки кишки, которое четко выявляется по наружному или внутреннему контуру кишки. Особенно хорошо он виден при двойном контрастировании. Ранними признаками дивертикулита считаются деформации дивертикула, стриктуры его шейки, задержка в нем контраста после опорожнения, наличие неполных дивертикулов, выраженная нерегулярность складок слизистой оболочки кишки и сохраняющиеся мышечные сокращения с сегментарной гаустрацией. При наличии клинических и лабораторных признаков острого дивертикулита двойное контрастирование с применением барий-содержащих контрастных веществ противопоказано. Для исключения свободной перфорации в брюшную полость производится простой обзорный снимок органов брюшной полости с последующим ретроградным введением водорастворимого контрастного вещества.

При выявлении стеноза толстой кишки диагноз хронического дивертикулита правомочен при наличии следующих признаков: интактной слизистой оболочки, достаточно протяженного стеноза без четкой демаркации, сохранной эластичности кишечной стенки, визуализации дивертикула.

Рентгенологическое исследование выявляет формирование свищей у пациентов с дивертикулитом, но не выявляет кровотечение. С этой целью проводится селективная ангиография верхней или нижней мезентериальных артерий: при скорости кровотечения не менее 0.5 мл/мин контрастное вещество выходит в просвет кишки.

Колоноскопия позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и осложнения. Она более информативна для распознавания дивертикулита. Однако в связи с повышенным риском перфорации в острую фазу воспаления ФКС лучше отложить. Обычные дивертикулы сами не видны, определяются их устья округлой или овальной формы с неизмененной слизистой вокруг. О наличии воспаления судят, если устья деформированы, слизистая вокруг них отечна, гиперемирована. Колоноскопия является методом выбора в случаях, когда больной поступает с дивертикулярным кровотечением. В большинстве случаев удается провести гемостаз. Трудности ее осуществления могут быть связаны со спазмом, наблюдающимся при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за наличия крупных дивертикулов.

Ультразвуковое исследование позволяет получить достоверную информацию о толщине кишечной стенки, наличии бессимптомных дивертикулов, дивертикулита и его осложнений. Регулярное проведение УЗИ у пациентов с острым дивертикулитом позволяет диагностировать развитие осложнений уже на ранних стадиях.

УЗИ-критерии дивертикулита:

• локальная болезненность при эхопальпации,
• сниженная перистальтика кишки или ее отсутствие,
• утолщение стенки кишки (при прицельной поперечной томографии),
• признаки отдельных дивертикулов, заполненных калом или воздухом,
• широкий эхогенный ореол («гало») вокруг воспаленного участка кишки (перидивертикулит),
• гипоэхогенное или анэхогенное образование с газом или без газа (абсцесс).

Факторы, которые ограничивают использование сонографии для выявления дивертикулов: выраженное ожирение, локализация дивертикула в дистальной части сигмовидной кишки, маленькие размеры дивертикула, а также его интрамуральное расположение.

Более чувствительным методом для диагностики дивертикулов является компьютерная томография (КТ). Это метод выбора у больных с острым дивертикулитом, при котором часто обнаруживается характерное утолщение стенки кишки с воспалением окружающей ее жировой клетчатки. Кроме того, КТ позволяет выявить абсцессы, газ и/или контрастное вещество вне петель кишки. Возможно дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем УЗИ и КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.

Дифференциальный диагноз необходимо проодить с другими возможными заболеваниями. Это – аднексит, перекрученная киста яичника, почечная колика, уретрит, инфекционный колит; острый аппендицит; болезнь Крона, язвенный колит; ишемический колит; псевдомембранозный колит; перитонит. Если манифестация заболевания обусловлена его осложнениями, достоверно подтвердить наличие у больного именно дивертикулярной болезни зачастую становится нелегкой задачей.

Нет ни одного абсолютного дифференциального критерия, который позволял бы исключить злокачественный процесс. Дивертикулит и рак дифференцируют по следующим критериям: при злокачественном процессе имеет место более длительный анамнез, постепенное развитие заболевания, нередко присутствуют малые симптомы рака, анемия. Ирригоскопия позволяет выявить наличие протяженной стриктуры в зоне дивертикулов с довольно четкими границами, для рака кишки более характерно супрастенотическое расширение. ФКС позволяет установить воспалительные изменения слизистой оболочки дистальнее сужения, что более характерно для дивертикулеза. Важным является обнаружение в биоптате кишки опухолевой ткани, хотя и ее отсутствие иногда не позволяет отвергнуть наличие злокачественного поражения. Нередко окончательное установление диагноза возможно только после морфологического изучения операционного материала. При этом необходимо помнить, что рак толстой кишки на фоне дивертикулярной болезни встречается в 2–3 раза чаще, чем у лиц без дивертикулов в ободочной кишке.

Болезнь Крона также может иметь сходную с дивертикулитом клиническую картину. Для постановки диагноза болезни Крона помогает анамнез, наличие диареи с примесью слизи и крови в кале, а также эндоскопическое обнаружение воспалительных изменений, следов перианальных поражений.

Дифференцировать ишемический колит помогают характер болевого синдрома (длительный анамнез боли и меньшая ее интенсивность), частые позывы на дефекацию, локализация процесса в селезеночном изгибе ободочной кишки.

Следует отметить, что дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии. Следует искать другие причины анемии, например, новообразование или ангиодисплазию.

Лечение

Пациенты с бессимптомным дивертикулезом, как правило, не нуждаются в терапии. Однако им следует указать на наличие у них риска возникновения осложнений заболевания. Больным рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула. Кроме того, пациенты должны потреблять не менее 1,5–2 л/сутки жидкости. При клинически выраженной дивертикулярной болезни показано консервативное или хирургическое лечение.

В случаях неосложненного дивертикулита показан постельный режим. Пациент переводится на энтеральное или парентеральное питание с адекватным введением жидкости и электролитов. По мере стихания симптомов воспаления больного переводят на диету, богатую пищевыми волокнами и набухающими веществами. Большинству пациентов требуется назначение антибиотиков, симптоматические лекарственные средства.

Необходим динамический контроль за больными для своевременного выявления осложнений. В случае появления признаков кровотечения или перитонита, формирования абсцесса, стенозирования, а также развития перфорации или свищей крайне важно четкое взаимодействие между терапевтом и хирургом.

Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются перфорации с развитием перитонита и/или формированием абсцесса, кишечная непроходимость, непрекращающиеся кишечные кровотечения, кишечно-мочепузырные свищи, а также случаи, при которых нельзя определенно исключить рак толстой кишки. Относительными показаниями к оперативному лечению являются: неэффективная консервативная терапия острого дивертикулита, рецидивирующий дивертикулит, выраженная дизурия с инфекцией мочевыводящих путей, рецидивирующие кровотечения, кишечно-кишечные и кишечно-кожные свищи.

Прогноз

Прогноз благоприятен при своевременной профилактике развития осложнений, а также при активной лечебной тактике в случае дивертикулеза с клиническими проявлениями (неосложненной дивертикулярной болезни). Быстрое развитие гнойных осложнений делают прогноз заболевания более сомнительным.

Основная задача профилактики при выявлении неосложненной дивертикулярной болезни толстой кишки — регулирование стула. Это позволяет в какой-то степени предупреждать образование новых дивертикулов и предотвращать развитие осложнений, например, дивертикулита. С этой целью назначается диета, богатая растительной клетчаткой, а также отруби и медикаменты, увеличивающие объем стула. Пациентом следует пить больше жидкости. Повышение содержания клетчатки в пище поначалу может усилить боли и вздутие кишечника, но в последующем эти явления обычно проходят.