Псевдомембранозный колит (син. колит, ассоциированный с приемом антибиотиков; Clostridium difficile-ассоциированный колит) — это воспалительное заболевание кишечника, вызываемое Clostridium difficile и ассоциированное с приемом антибиотиков.

Потенциальными источниками C. difficile в окружающей среде являются собаки, кошки, лошади, свиньи, коровы. Споры бактерии были идентифицированы в каждом пятом образце розничного рубленого мяса (говядине и телятине). Следовательно, путем передачи инфекции C. difficile могут служить продукты питания, загрязненные спорами. Споры остаются жизнеспособными в течение длительного времени.

Clostridium difficile — это грамположительная, анаэробная, спорообразующая палочка. За развитие колита ответственны два токсина C. difficile — A и B, которые индуцируют экспрессию провоспалительных цитокинов, потерю барьерной функции с последующей апоптозом клеток. Наиболее чувствительны эпителиоциты и моноциты.

Фокальный характер поражения слизистой оболочки толстой кишки обусловлен высокой концентрацией токсинов, секретируемых бактериями в непосредственной близости к поврежденному эпителию.

Факторами риска являются пожилой возраст, применение антибиотиков широкого спектра действия (см. таблицу 18), прием иммуносупрессивных препаратов, лечение цитостатиками, наличие нефрологического, гематологического или онкологического заболевания.

Риск развития псевдомембранозного колита при применении различных антибиотиков

Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
Аминогликозиды	Ко-амоксиклав	Вторая/третья генерация цефалоспоринов
Ванкомицин	Макролиды	Клиндамицин
Триметоприм	Амоксициллин/ампициллин	Фторхинолоны
Тетрациклин
Пиптазобактам(«Тазоцин»)
Бензилпенициллин

Выделяют две формы Clostridium difficile-ассоциированного колита: острый и рецидивирующий псевдомембранозный колит.

Острый псевдомембранозный колит — заболевание, характеризующееся болью в животе, профузной диареей (обычно без примеси крови) и системными симптомами, такими как лихорадка, анорексия, тошнота, общее недомогание. У пациентов с тяжелым псевдомембранозным колитом может быть незначительная диарея или даже отсутствие стула из-за развития осложнений: токсического мегаколона и паралитической непроходимости кишечника. У данных пациентов обнаруживают вздутие живота, лейкоцитоз, дилатацию и воспаление толстой кишки на рентгене брюшной полости и КТ.

Рецидив болезни встречается у 15–35 % пациентов. Он может быть связан с обострением первоначальным штаммом или быть вызван повторным инфицированием новым штаммом C. difficile. Риск рецидива болезни более высок у тех пациентов, у которых ранее был более чем один эпизод псевдомембранозного колита и, как показано, он связан с иммунным ответом организма.

Диагностика

C difficile-ассоциированный колит диагностируется при обнаружении токсинов A и/или B в анализах кала. «Золотым стандартом» верификации наличия токсинов C. difficile является выявление характерного их цитотоксического действия на монослой клеток в культуре. Оптимальным является определение обоих токсинов. Иногда результаты исследования на токсины C. difficile, могут быть ложно отрицательными.

При проведении гибкой сигмоидоскопии с биопсией у больных с псевдомембранозным колитом обнаруживают характерные фибринозные пленки.

У пациентов с неопределенными изменениями в слизистой оболочке толстой кишки, во время эндоскопического исследования производится повторный забор кала. Дальнейшее лечение назначается по результатам гистологического исследования биоптатов и кала.

Гистологически болезнь характеризуется фокальным изъязвлением эпителия, воспалительным экссудатом, который появляется в виде характерной фибринозной пленки на слизистой оболочке кишки.

Гибкая сигмоидоскопия может проводиться у постели больного без какой-либо подготовки кишечника, безопасна и хорошо переносится. Предотвращение посещения пациентом кабинета эндоскопии минимизирует риск загрязнения других помещений спорами C. difficile.

C. difficile-ассоциированный колит необходимо дифференцировать с ишемическим колитом, ВЗК, антибиотик-ассоциированным геморрагическим колитом, индуцированным Klebsiella oxytoca.

Лечение

Лечение острого и рецидивирующего псевдомембранозного колита включает:

• Отмену антибиотиков, вызвавших диарею;
• Специфическую антибактериальную терапию.

У больных с тяжелым течением Clostridium difficile - ассоциированным колитом специфические антибиотики в качестве дополнительной терапии могут использоваться внутрикишечно с хорошим эффектом.

В ряде случаев лечения рецидивирующего C. difficile-ассоциированного колита применяют, так называемые, затухающий и импульсный режимы приема антибиотиков. В этих случаях резистентные к антибиотику споры могут перейти в вегетативные формы, чувствительные к антибиотику.

Дополнение антибиотикотерапии пробиотиками и пребиотикамизначительно уменьшает частоту рецидивов C. difficile-ассоциированного колита.

Показания для хирургического вмешательства включают токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию кишки, системную интоксикацию, отсутствие ответа на лечение с неблагоприятным исходом

В большинстве случаев диарея, ассоциированная с приемом антибиотиков, легко протекает, проходит самостоятельно после отмены антибактериальной терапии.

Прогноз

При тяжелом колите прогноз сомнительный. Послеоперационная летальность высокая. При своевременно начатом лечении пациентов с C. difficile-ассоциированным колитом комбинированное медикаментозное лечение улучшает прогноз.

Основные стратегии профилактики C. difficile-ассоциированного колита: (1) благоразумное использование антибиотиков, (2) профилактика перекрестной инфекции и (3) активное лечение.

Разумное использование антибиотиков включает: назначение коротких курсов антибиотиков, профилактику инфекций при хирургических манипуляциях и инструментальных инвазивных вмешательствах введением антибиотиков одной дозой, избегание назначения антибиотиков широкого спектра действия, ограничение внутривенного введения антибиотиков, строгое соблюдение сроков прекращения введения антибиотиков, вовлечение в лечебный процесс специалистов по антибактериальной терапии, включая клинических фармакологов.

Пациенты с подозрением на C. difficile-ассоциированный колит должны быть изолированы. Споры C. difficile относительно устойчивы к широкому диапазону дезинфицирующих средств. С целью дезинфекции используются хлорсодержащие средства, распыление перекиси водорода.

С целью профилактики развития C. difficile-ассоциированного колита, проводимая антибиотикотерапия других заболеваний (например, пневмония), должна сочетаться назначением пробиотиков Saccharomyces boulardii и Lactobacillus rhamnosus GG.