Радиационный энтерит и колит — поражение кишечника, обусловленное воздействием на организм ионизирующего излучения.

Частота возникновения радиационного поражения кишечника составляет от 2 до 20 % всех случаев проведения лучевой терапии опухолей малого таза или брюшной полости.

Лучевое поражение кишечника развивается чаще всего у больных, получающих лучевую терапию при опухолях малого таза (прямой кишки, матки, цервикального канала, простаты, мочевого пузыря и яичек) или лимфатических узлов. Тонкая кишка более чувствительна к облучению по сравнению с толстой кишкой, но менее подвержена риску радиационного поражения, так как более мобильна, чем фиксированные отделы кишечника. Прямая кишка уязвима для повреждения из-за ее фиксированного положения в пределах таза и непосредственной близости к месту воздействия терапии. Поражение чаще носит сегментарный характер — прямая или сигмовидная кишка, сегмент тонкой кишки.

Факторами риска развития хронического лучевого энтерита и колита являются пожилой возраст, сопутствующая химиотерапия, наличие воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), плохая радиационная техника и существующие послеоперационные спайки. Эпителий тонкой и толстой кишок особенно восприимчив к острому лучевому поражению. В результате гибели эпителия ворсинки тонкой кишки укорачиваются, в криптах быстро увеличивается число делящихся клеток. В собственной пластинке появляются признаки воспаления в виде выраженной нейтрофильной инфильтрации. В толстой кишке воспаление и атрофия слизистой оболочки, как правило, приводят к развитию острого колита и проктита. Острое повреждение после завершения лучевой терапии может закончиться полным восстановлением слизистой оболочки.

Массивное облучение может вызвать энтерит и колит спустя недели, и даже годы после окончания лучевой терапии. Пороговая доза для отсроченного повреждения ткани слизистой оболочки находится в диапазоне 40 Гр. Оно не связано с острым повреждением слизистой оболочки, а обусловлено лучевым поражением мелких сосудов: развитием эндартериита, формированием микротромбов и развитием ишемии кишечника. Это приводит к фиброзу, отеку стенки кишки с формированием сужения, непроходимости сосудов слизистой оболочки с вторичным ее повреждением. Для радиационного энтерита характерно замедление моторики с избыточным ростом микробной флоры, уменьшением всасывания желчных кислот, увеличением кишечной проницаемости и мальабсорбцией лактозы. В тяжелых случаях может развиваться синдром псевдообструкции кишки. Кроме того, при радиационном энтерите и колите нередко формируются стриктуры и свищи.

При остром лучевом поражении кишечника возникают отек, гиперемия, повышенная ранимость слизистой оболочки. При гистологическом исследовании обнаруживается острая воспалительная реакция, характеризующаяся клеточной, преимущественно нейтрофильной, инфильтрацией и скоплением эозинофилов в криптах.

Поражаются, как правило, все слои кишечной стенки, включая серозную оболочку. При этом происходит гиалиноз стенки сосудов, в артериях и венах образуются тромбы, которые приводят к развитию ишемии или тканевой гипоксии, что проявляется утолщением серозной оболочки, развитием фиброза мышечного слоя, а также атрофией и изъязвлением слизистой оболочки. Для радиационного энтерита характерно развитие гипорегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, т.е. атрофии покровного эпителия, отсутствие зон регенерации в криптах, уменьшение их глубины. При лучевом колите возникают язвенно-деструктивные изменения.

Первые симптомы заболевания могут появиться в период от 6 мес. до 30 лет после окончания лучевой терапии, в среднем через 2 года (80 % больных).

Тяжелые радиационные поражения кишечника возможны лишь при острой лучевой болезни. В этих случаях развивается тяжелая диарея с быстро прогрессирующим синдромом нарушенного всасывания и экссудативной энтеропатией.

Клиническая картина

Клиническая картина хронического радиационного энтерита обусловлена проявлениями дисбактериоза (избыточного бактериального роста) тонкой кишки и характеризуется такими симптомами как:

• диарея,
• стеаторея,
• макроцитарная анемия (B12 дефицитная),
• судороги/остеомаляция,
• периферическая нейропатия,
• абдоминальные боли,
• куриная слепота,
• снижение веса.

Клиническая картина хронического радиационного колита и проктита обусловлена язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки и сходна с таковой при язвенном и ишемическом колите. Симптомы:

• схваткообразные боли в животе или в прямой кишке,
• императивность позывов,
• запор вследствие развития стриктуры,
• тенезмы,
• выделение слизи,
• диарея,
• примесь крови в кале или кровотечение.

Наиболее тяжелыми осложнениями являются массивные кровотечения, развитие выраженных стриктур и образование свищей между толстой кишкой и другими органами, например влагалищем.

Диагностика

Диагноз радиационного энтерита и колита основывается на выявлении факта радиационного воздействия в анамнезе. Тщательное клиническое обследование при исключении других причин обычно позволяет поставить этот диагноз.

Диагностика лучевого энтерита, помимо анамнеза, подразумевает полную и последовательную визуализацию верхнего отдела ЖКТ. С помощью рентгеноскопии желудка с досмотром тонкой кишки или энтерографии проводится оценка протяженности поражения и определяется наличие стриктур или свищей. КТ брюшной полости полезна для исключения метастазов, абсцесса и скопления жидкости в брюшной полости.

H2 дыхательные тесты с использованием в качестве субстрата лактозы и лактулозы применяются для диагностики непереносимости лактозы и избыточного бактериального роста. Тест с 14C или 13C-гликохолатом — для определения избыточного роста бактерий, мальабсорбции желчи и жира. 14C дыхательный тест с ксилозой — для верификации избыточного роста бактерий. Уровень фолата в сыворотке может быть высоким из-за синтеза его бактериями.

Главным методом диагностики, оценки тяжести и протяженности радиационного колита является колоноскопия. Эндоскопическая картина обычно характеризуется различными сочетаниями изъязвления, воспалительных изменений, атрофии слизистой оболочки, сужения просвета кишки и телеангиэктазий. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки не имеет диагностической ценности, так как поверхностные изменения носят неспецифический характер.

При ирригоскопии верифицируется протяженность и местоположение стриктуры и свища. При этом могут выявляться следующие изменения: уменьшение или отсутствие гаустраций, сглаживание поверхности слизистой оболочки, изъязвление и образование свищей в пораженных сегментах кишки, сужение ее просвета.

Лучевой энтерит следует дифференцировать с заболеваниями тонкой кишки, которые протекают с нарушением всасывания. Дифференциальная диагностика не представляет трудности, если имеются сведения о предшествующей лучевой болезни и облучениях. В отличие от заболеваний с первичными нарушениями всасывания (целиакия, первичная лактазная недостаточность) при радиационном энтерите наблюдается гипорегенераторная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки. При лучевых поражениях толстой кишки дифференциальный диагноз проводят с ВЗК, ишемическим колитом и опухолями.

Лечение

Стандартная терапия лечения радиационного энтерита и колита не разработана. Выбор терапии основывается на характере и тяжести симптомов.

Медикаментозное лечение лучевого энтерита представлено симптоматической терапией, коррекцией нутриционного статуса и гидратацией. Больным со стриктурой рекомендуется диета с низким содержанием белка. Лечение избыточного роста бактерий может нормализовать абсорбцию витамина В12 и анемию. Требуется борьба с диареей, проведение мероприятий, направленных на восстановление всасывания в тонкой кишке, нормализация моторики кишечника, другие терапевтические блоки.

Основой медикаментозной терапии тяжелого хронического радиационного энтерита является полное парентеральное питание, особенно при наличии протяженной стриктуры и синдрома короткой кишки. При переходе к обычному питанию следует избегать следующих продуктов: молоко и молочные продукты, кроме пахты, йогурта и сыра; хлеб с отрубями и хлебные злаки, орехи (в том числе, кокосовые), сухофрукты, семечки; жареные или жирные продукты; свежие фрукты и сырые овощи, жареную кукурузу, чипсы, специи, шоколад, кофе, чай, безалкогольные напитки, содержащие кофеин, алкоголь. Необходимо принимать не менее 3-х литров жидкости в день. Добавление в рацион мускатного ореха уменьшает моторику ЖКТ.

В лечении радиационного колита применяют препараты с противовоспалительным действием. В случае резистентного радиационного колита применяют гипербарическую оксигенацию.

Кровотечения при радиационном проктите наиболее эффективно устраняются эндоскопической аргоноплазменной коагуляцией. Осложнения включают образования язв прямой кишки практически у каждого второго пациента. Эти язвы являются, как правило, бессимптомными и не препятствуют проведению повторной терапии. Никакой контактный метод не позволяет провести быструю терапию множественных распространенных поражений.

При радиационном проктите, сопровождающимся повторными кровотечениями применяют терапию, направленную получение коагуляционного некроза ткани в месте контакта.

Лечение радиационных стриктур проводится хирургическим способом. При отсутствии признаков обструкции возможно применение индивидуально подобранных слабительных.

Хирургическое лечение связано с большими техническими трудностями из-за сопутствующего выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

Острое радиационное поражение кишки является полностью обратимым без проведения специального лечения, как макроскопически, так и гистологически. Поражения кишки могут регенерировать, несмотря на продолжающееся облучение. Если повреждения достаточно выраженные, то необходимо прекратить лечение, по крайней мере, на некоторое время.

При хроническом радиационном проктите у 70 % пациентов заболевание будет протекать умеренно, без потребности в переливаниях крови, у 5 % будет тяжелое с развитием осложнений.

Приблизительно у 1/3 пациентов течение радиационного энтерита будет прогрессирующее и потребует хирургического вмешательства.

Профилактика радиационного поражения кишечника разрабатывается. Протективным эффектом в отношении радиации могут обладать так называемые радиопротективные препараты.