Целиакия (син.: глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру) — хроническое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью глютена с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции.

Критерии целиакии

Целиакия - стойкая (т.е. не исчезающая со временем с лечением или без лечения) непереносимость глютена.

Атрофия слизистой оболочки развивается на фоне употребления глютена, уменьшается на фоне безглютеновой диеты и вновь развивается при повторном введении глютена в питание.

Улучшение состояния больного на фоне соблюдения безглютеновой диеты не является подтверждением целиакии, а может учитываться только в комплексе с диагностическими критериями.

В разных регионах мира распространенность целиакии составляет от 1случая на 300 человек населения до 1 на 2000. Предполагаемая распространенность в России 1:1000. Существуют два пика заболеваемости — в возрасте 1 года и в 30–60 лет.

Изменения, выявляемые при дуоденальной биопсии у 10–15 % близких родственников, подтверждают значимость генетических факторов. Предполагается аутосомно-доминантный характер передачи с неполной пенетрантностью. Более 97 % больных целиакией имеют маркеры гистосовместимости HLA-DQ2 и/или DQ8, по сравнению с 40 % в общей популяции (высокая прогностическая значимость).

Генетические маркеры целиакии

• Положительные ассоциации генов:
  • HLA-DQA1*0501
  • HLA-DQB1*0201
• Положительные ассоциации гаплотипов:
  • DQA1*0501 и DQB1*0201
  • DQA1*0501 и DQB1*0201

Глютен — группа белков, которые присутствуют в пшенице, ячмене, овсе и ржи в виде клейковины. Наиболее токсичным компонентом является α-глиадин. Аномальная чувствительность к глютену вызывает повреждение слизистой оболочки тонкой кишки и воспалительную реакцию, которая при длительном течении приводит к постепенной атрофии ворсинок. Глютен связывается со специфическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными генами HLA и/или поврежденными вирусами, и активирует Th1 иммунный ответ слизистой оболочки. В собственной пластинке слизистой оболочки увеличивается число лимфоцитов и плазмоцитов, вырабатывающих антиглиадиновые антитела, а также глиадинспецифичных Т-лимфоцитов. При прогрессировании процесса запускается аутоиммунный механизм, результатом которого является выработка антиретикулиновых и антиэндомизийных антител.

Морфологически выявляются укорочение ворсинок тонкой кишки, гиперплазия и углубление кишечных крипт, инфильтрация плазматическими клетками и лимфоцитами собственного слоя слизистой оболочки.

Классификация

В зависимости от клинической картины выделяются:

• Классическая целиакия. Доминируют симптомы и последствия гастроинтестинальной мальабсорбции. Диагноз устанавливается на основании серологических тестов, биопсийных признаков атрофии ворсинок и улучшения симптомов на фоне аглютеновой диеты.
• Целиакия с атипичными симптомами. Характерно доминирование внекишечных симптомов. Диагноз устанавливается на основании серологических тестов, биопсийных признаков атрофии ворсин и улучшении симптомов на фоне аглютеновой диеты.
• Бессимптомная целиакия устанавливается лицам, у которых отсутствуют симптомы, но присутствуют позитивные серологические тесты и атрофия ворсинок в материале биопсий. Эти индивидуумы выявляются во время скрининга групп высокого риска, и атрофия ворсинок может быть случайно обнаружена при эндоскопии или биопсии проводимой по другому поводу.
• Латентная целиакия определяется при позитивных серологических тестах в отсутствие атрофии ворсинок при биопсии. У этих индивидуумов нет клинических проявлений, но они могут появиться в сочетании или без гистологических изменений.

В настоящее время известно, что клинические проявления целиакии очень вариабельны. Они могут проявиться в любом возрасте, вовлекают многие системы и органы. Задержка с установлением диагноза — обычное явление.

Типичные клинические симптомы и синдромы целиакии

Симптом, синдром	Частота, %
Первые проявления болезни в возрасте до 10 лет	86
Дефицит массы тела до 10 кг	23
Дефицит массы тела более 10 кг	77
Отставание в физическом развитии	87
Диарея с полифекалией	96
Отеки	48
Синдром нарушенного всасывания II степени тяжести	34
Синдром нарушенного всасывания III степени тяжести, в т.ч.:	66
железодефицитная анемия	100
гипопротеинемия	60
гипокалиемия	52
гипокальциемия	48
остеопроз	52
гиповолемия	91

Особенности клинической картины целиакии у взрослых

• Клиническая картина чаще всего малосимптомная;
• Длительное время может ограничиваться неопредельнными симптомами: болями в животе, вздутиями, эпизодической диареей, повышенной утомляемостью;
• Провоцирующими факторами обострения целиакии или проявления первых признаком болезни могут быть:
  • беременность и роды,
  • нервно-психические травмы,
  • интеркуррентные заболевания (реже),
  • острые кишечные заболевания.

Варианты клинического течения целиакии и частота их встречаемости

• Целиакия с преобладанием диареи (48-56%)
• Целиакия с преобладанием запоров (23-30%)
• Целиакия с преобладанием внекишечных проявлений (17-22%)
• Бессимптомное течение целиакии (12-15%)

Гастроинтестинальные расстройства включают диарею, рвоту, абдоминальную боль, метеоризм, анорексию и запор.

Диарея при целиакии характеризуется обильным пенистым зловонным стулом, стеатореей. Вздутие живота в сочетании с тонкими конечностями вследствие атрофии мышц создают «вид паука».

Синдром мальабсорбции является причиной развития железодефицитной анемии (часто как единственный симптомом), периферических отёков (вследствие гипопротеинемии), потери массы тела при хорошем аппетите, болей в костях, парестезии, слабости, повышенной утомляемости.

Очень часто присутствуют внекишечные проявления в сочетании с минимальными интестинальными симптомами или без них. Отличительным примером является герпетиформный дерматит с интенсивной сыпью на поверхностях разгибательных мышц конечностей. Другими проявлениями могут быть необъяснимо низкий рост у детей, отставание их в физическом развитии, задержка полового созревания. У женщин с целиакией нередко присутствуют бесплодие или повторные выкидыши. Характерно также развитие остеопороза, гиповитаминоза, БЭН, рецидивирующего афтозного стоматита. Наличие ожирения не исключает диагноз. Может наблюдаться гипоплазия зубной эмали, мигренозные головные боли, в анализах крови — повышение трансаминаз. Отмечена ассоциация целиакии с аутоиммунными эндокринопаиями, например, тиреоидитом.

Возрастает количество атипичных (бессимптомных) форм целиакии. Большинство пациентов наблюдаются участковыми терапевтами, семейными врачами и широким спектром специалистов.

Диагностика

Диагноз целиакии ставится на основании сочетания клинических и лабораторных данных. Первый шаг на пути к диагностике целиакии — серологические тесты, которые отличаются высокой чувствительностью и специфичностью. Все диагностические тесты должны проводиться на фоне обычного для пациента рациона питания, т.е. диета должна содержать глютен. Определяются: IgA тканевая трансглутаминаза (TTG) и иммунофлюоресцентные IgA эндомизиальные антитела (EMA). Эти тесты имеют одинаковую диагностическую точность (TTG — специфический белок, идентифицируемый при помощи IgA-EMA), могут оставаться положительными в течение длительного времени (до 1 года) независимо от гистологической картины болезни. Вследствие низкой чувствительности и специфичности, тест с антиаглиадиновыми антителами (AGA) в настоящее время проводить не рекомендуется. Серологические тесты при целиакии у детей младше 5 лет менее надежны.

Биопсия проксимальных отделов тонкой кишки показана лицам с позитивным тестом с антителами, кроме лиц с доказанным на биопсии герпетиформным дерматитом. Данные эндоскопического исследования не позволяют поставить диагноз целиакии. Так как морфологические изменения носят фокальный характер, то из второй части двенадцати перстной кишки и за ней должна быть взята множественная биопсия. В патологическом заключении должны указываться степень гиперплазии крипт и атрофии ворсинок, а так же количество внутриэпителиальных лимфоцитов.

Наличие атрофии ворсинок разной степени необходимо для подтверждения диагноза целиакии.

Положительные данные серологии и биопсии могут свидетельствовать о предположительном диагнозе целиакии. Окончательный диагноз ставится на основании исчезновения симптомов при соблюдении аглиадиновой диеты. Нормализация гистологических данных на фоне аглиадиновой диеты не является необходимой для окончательного диагноза целиакии.

В некоторых случаях возможна проба с нагрузкой глиадином — быстрое повышение содержания в крови глутамина после введения глиадина внутрь в дозе 350 мг/кг.

Другие необходимые обследования при целиакии: анализ периферической крови, определение содержания кальция, калия, натрия, железа, холестерина, витамина А, витамина В12, витамина С, фолиевой кислоты, общего белка.

При отсутствии эффекта лечения необходимо дальнейшее обследование для исключения других заболеваний, протекающих со сходной клиникой (особенно это касается детей до 2-летнего возраста): пищевая аллергия и непереносимость белков коровьего молока, массивное заражение лямблиями, постэнтеритный синдром (Тронконе), болезнь Крона, язвенный колит, болезнь Уиппла, полипоз кишечника, болезнь коротких альфа-цепей, опухоли кишечника, синдром короткой кишки, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, СРК, ВИЧ-инфекция.

Осложнения целиакии обычно появляются у взрослых — через много лет после начала заболевания. О рефрактерной целиакии говорят при персистенции симптомов воспаления кишечника, несмотря на аглютеновую диету. Она может встречаться в виде язвенного еюнита и быть ранним проявлением лимфомы тонкой кишки.

Злокачественные опухоли развиваются у 10–15% больных, в частности неходжкинская лимфома, аденокарциномы. Нередко развивается вторичный остеопороз вследствие снижения всасывания витамина D и кальция, а также эксикоз и электролитный дисбаланс. Частота всех причин смерти при клинически диагностированной целиакии вдвое выше, чем в контрольной популяции.

Лечение

Принципы терапии пациентов с целиакией:

• консультация опытного диетолога,
• образование в отношении болезни,
• пожизненное соблюдение аглютеновой диеты
• диагностика и лечение нутриционного дефицита,
• долгосрочное наблюдение различными специалистами.

После постановки диагноза пациенты должны пройти обучение оценки симптомов болезни, возможных осложнений, составлению адекватной диеты. Стойкое изменение серологических тестов может свидетельствовать об отсутствии приверженности к аглютеновой диете или непреднамеренному употреблению глютена с пищей.

Лечение целиакии предусматривает пожизненную аглютеновую диету: исключение пшеницы, ржи и ячменя, которые содержат пептиды глютена. Даже небольшие количества глютена может быть нежелательным. Овес вероятно безопасен для большинства пациентов с целиакией, но и его применение ограничено из-за возможного загрязнения глютеном во время приготовления пищи. Строгое определение аглютеновой диеты остается спорным в связи с отсутствием точного метода определения глютена в пищевых продуктах и отсутствия научных данных о том, какие их составляющие содержат безопасные количества глютена.

Разрешаются продукты животного происхождения, а также кукурузная, соевая и рисовая мука, картофель, овощи, фрукты, ягоды. Иногда необходимо исключить прием лактозы (возможно развитие вторичной лактазной недостаточности).

В процессе лечения вовремя необходимо диагностировать и лечить витаминную, минеральную недостаточность, остеопороз, включая дефицит железа, кальция, фосфора, фолата, витамина B12 и жирорастворимых витаминов.

Повторная эндоскопия проводится через 6 месяцев после назначения аглютеновой диеты и через 6 недель дозированного назначения глютена.

Профилактика: необходимо избегать употребления в пищу продуктов, содержащих глютен.

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и строгом соблюдении диеты. Улучшение наступает в течение нескольких дней после исключения из пищи глютена. Все симптомы обычно проходят через 4–6 недель. Основная причина смерти — развитие лимфоретикулярной патологии (особенно лимфомы кишечника). Чёткой корреляции между частотой возникновения злокачественных опухолей ЖКТ и соблюдением диеты не найдено.