К злокачественным опухолям толстой кишки относятся эпителиальные — рак (карцинома) и неэпителиальные — саркома (лейомиосаркомы, гемангиосаркомы, липосаркомы, фибросаркомы, и др.).

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки — злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки, выстилающей стенки толстой кишки. Чаще поражает дистальные отделы толстой кишки.

Рак толстой кишки занимает второе место среди злокачественных образований внутренних органов человека. Число случаев рака толстой кишки возрастает у лиц старше 50 лет, приблизительно с одинаковой вероятностью у мужчин и женщин.

К предраковым состояниям относят доброкачественные образования толстой кишки, хронические воспалительные заболевания кишечника, длительные запоры, наследственную отягощенность по онкологическим заболеваниям, избыточное употребление в пищу животных жиров и белков, недостаточное содержание продуктов растительного происхождения, злоупотребление алкоголем, пожилой возраст.

Злокачественные опухоли макроскопически подразделяются на развивающиеся в просвет кишки, т.е. экзофитные опухоли (узловые, полиповидные, ворсиноподобные) и вглубь ткани кишки, т.е. эндофитные опухоли (блюдцеобразные, инфильтративные, стриктурирующие). Гистологически выделяют аденокарциному, перстневидноклеточный и недифференцированный рак.

Характерно длительное бессимптомное течение. Очень часто выявляются жалобы на неопределенные боли в животе, вздутие живота, урчание, нарушение стула. При этом возможно изменение характера стула, например, смена запора на диарею. Клиника зависит от стадии заболевания, гистологического строения опухоли, локализации и распространенности процесса.

Рак восходящей, поперечной и нисходящей ободочной кишки нередко рано осложняется непроходимостью и кровотечением, характерна ранняя анемия, ранняя раковая интоксикация.

Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки представлен двумя формами: аденокарцинома и скирр. Главными клиническими проявлениями аденокарциномы (с изъязвлением) являются выделения крови и слизи при дефекации. Для скирра характерно формирование циркулярных стриктур просвета кишки, клинически проявляющиеся упорными запорами с развитием частичной или полной непроходимости кишечника.

Рак прямой кишки характеризуется наиболее длительным бессимптомным течением. Выраженность клинических симптомов определяется размерами, формой роста, локализацией и степенью инвазии опухоли, а также сопутствующими осложнениями и характером метастазирования. Первые клинические проявления появляются при достаточно больших размеров опухоли с ее изъязвлением. Часто наблюдается выделение сгустков темной крови, которые перемешаны с каловыми массами, либо предшествуют дефекации, появление или усиление запоров, реже чередующихся с поносами. Как правило, профузных кровотечений не бывает. Слизь при раке прямой кишки в чистом виде выделяется очень редко, обычно сопровождается выделением прожилок крови сукровичнного либо на более поздних стадиях гройно-кровянистого характера или гноя со зловонным запахом. Может так же наблюдаться появление лентовидного кала, чувство инородного тела в прямой кишке, ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации. При значительном сужении нижнеампулярного отдела прямой кишки опухолью могут возникать частые до 15–20 раз в день мучительные позывы на дефекацию — тенезмы, или жидкий кал с патологическими примесями в небольшом количестве.

Другие клинические проявления зависят от прорастания опухоли кишечной стенки в соседние структуры и органы. Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространятся на область заднего прохода, в ретроректальное пространство, на предстательную железу у мужчин и влагалище у женщин. В этих случаях больные испытывают боли в области анального прохода, копчика, крестца и даже в поясничной области. У мужчин возможны затруднения при мочеиспускании. При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают при образовании ректовезикального свища. У таких больных отмечается лихорадка в связи с развитием восходящей инфекции мочевых путей. При мочеиспускании, через уретру выделяются газы, иногда кал. Может отмечаться обратная картина выделение мочи через прямую кишку, иногда присутствует и то и другое. У женщин при прорастании в матку клинических проявлений не возникает. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделятся кал и газы.

В поздних стадиях опухоль быстро метастазирует, при ее распаде нарастают симптомы раковой интоксикации.

Осложнения рака толстой кишки проявляется развитием перфорации стенки кишечника, свищей, кишечной непроходимости, паховой грыжи.

Метастазирование рака толстой кишки происходит в параректальные лимфоузлы и лимфоузлы малого таза, в брыжеечные лимфоузлы, в печень, легкие, кости, головной мозг, у женщин — в оба яичника.

Диагностика

Диагностика рака толстой кишки включает колопроктологическое обследование, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, ирригоскопию с «двойным» контрастированием толстой кишки, фиброколоноскопию с прицельной биопсией, КТ, МРТ, определение онкомаркеров — раковоэмбриональный антиген (РЭА) и СА-19-9. Наиболее чувствительным методом является определение в кале метаболического онкомаркера опухолевой пируваткиназы М2-типа. К ранней диагностике рака толстой кишки относится профилактическое колопроктологическое обследование групп риска, пальцевое исследование прямой кишки, скрининг кала на скрытую кровь. Однако для скрининга ранних форм рака толстой кишки РЭА и СА-19-9 не используется, так как на этих стадиях опухолевого процесса концентрация их в сыворотке крови существенно не отличается от нормы. СА-19-9 имеет, в основном, прогностическое значение при имеющейся опухоли.

Дифференциальный диагноз следует проводить с доброкачественными образованиями, полипозами толстой кишки, болезнью Крона, анальными трещинами, парапроктитами, геморроем.

Лечение

Лечение включает хирургические методы, противоопухолевую терапию, иммуномодуляцию, химиотерапию для неоперабельных больных, комбинацию методов. Радикальное лечение при раке ободочной и сигмовидной кишки включает резекцию кишки с одномоментным удалением региональных лимфатических узлов и резекцию одиночных печеночных и легочных метастазов. Паллиативная терапия при раке толстой кишки обеспечивается наложением обходных анастомозов или противоестественного заднего прохода. Региональная химиотерапия и химиоэмболизация в данном случае не влияют на прогноз.

Частота рецидивирования рака толстой кишки составляет от 10 до 30 % случаев и не зависит от стадии опухоли и использованной хирургической методики. В 70 % случаев рецидив регистрируется в первые два года после операции.

Профилактика

Профилактическое обследование показано всем лицам, имеющим высокий риск развития рака толстой кишки (больные семейным полипозом, язвенным колитом или болезнью Крона) и включает ежегодную колоноскопию. Профилактическое обследование показано так же лицам после 50 лет с отрицательным семейным анамнезом или после 40 лет при наличии семейного анамнеза рака толстой кишки с обязательным проведением анализа кала на скрытую кровь и пальцевого исследования ежегодно, а так же раз в 5 лет фиброколоноскопии или ирригоскопии.

Профилактика рецидивов рака толстой кишки включает постоянное наблюдение за состоянием больного, поскольку частота рецидивирования опухоли составляет от 10 до 30 % и в большинстве случаев регистрируется в первые два года после операции.

К факторам противодействия канцерогенезу относится активация фермента бензпиренгидроксилазы, который вырабатывается бифидумфлорой в толстой кишке. Активность фермента повышает ряд пищевых продуктов (репа, капуста), различные антиоксиданты, в том числе витамины Е и С. Торможению канцерогенеза способствует также употребление продуктов, содержащих повышенное количество клетчатки (пектин, лигнин, отруби).