Хронические гепатиты (ХГ) — группа болезней печени, вызываемых различными причинами, характеризующаяся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза (омертвения клеток печени) и воспаления.

Понятие хронический гепатит обусловлено длительностью заболевания более 6 месяцев. В некоторых случаях, например, при аутоимунном гепатите, диагноз «хронический» выставляется в более короткие сроки.

1. В зависимости от причины развития ХГ выделяют:

• вирусный (B, C, D, G) ХГ,
• аутоиммунный (1 и 2 типа) ХГ,
• лекарственный ХГ,
• криптогенный ХГ.

Криптогенный гепатит — заболевание печени с характерными для хронического гепатита морфологическими проявлениями при исключении вирусной, иммунной и лекарственной этиологии.

2. Выделяют 4 степени активности ХГ:

• минимальная,
• низкая,
• умеренная,
• высокая.

3. Стадии течения ХГ:

• фиброз отсутствует,
• слабый,
• умеренный,
• тяжелый,
• цирроз.

Активность и стадия воспалительного процесса (кроме цирроза) выставляются только на основании гистологического исследования.

Клиническая картина многообразна. Заболевание может протекать от субклинических форм с минимальными лабораторными изменениями до симптомокомплекса «острого гепатита». Наиболее характерные симптомы и синдромы:

• астеновегетативный: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, нарушения сна, вегетативная симптоматика, снижение массы тела;
• диспепсический синдром: снижение аппетита, тошнота, отрыжка, абдоминальный дискомфорт, вздутие живота;
• иммуновоспалительный синдром: лихорадка или субфебрилитет (температура тела от 37,0 до 38,0^оС), внепеченочные иммунные синдромы;
• гепатомегалия (увеличение печени), спленомегалия (увеличение селезенки), возможно с гиперспленизмом (повышение активности селезенки);
• желтуха, холестаз;
• геморрагический синдром (кровоизлияния, кровотечения).

Диагностика

Клинический анализ крови. Цитопения (снижение содержания клеточных элементов крови) при развитии гиперспленизма.

Биохимический анализ крови. Наиболее характерен цитолитический синдром (повышение АЛТ, АСТ, а также ЛДГ_4,5, альдолазы, кислой фосфатазы, глутамат- и сорбит-ДГ и др.). Уровень цитолиза зависит от тяжести некровоспалительного процесса.

По результатам биохимического анализа крови возможно выделение следующих синдромов:

• холестатического,
• иммуновоспалительного (повышение острофазовых белков и гуморальных показателей иммунитета, в первую очередь γ-глобулинов и тимоловой пробы),
• гепатоцеллюлярной недостаточности (снижение альбумина, холестерина, факторов свертывания крови, трансферрина, холестеринэстеразы).

Анализы мочи и кала: при холестазе возможно появление в моче билирубина при отсутствии в моче уробилина и в кале стеркобилина.

Визуализирующие методы: УЗИ, КТ, МРТ, радионуклеидные методы в диагностике хронического гепатита малозначимы и используются для дифференциальной диагностики выявления осложнений (цирроза печени, ГЦК). Однако изредка выявляют увеличение печени и диффузные изменения структуры печени.

Специфические методы этиологической диагностики: серологические маркеры вирусных гепатитов, аутоантитела и др.

Пункционная биопсия с гистологическим исследованием позволяет верифицировать диагноз ХГ, определить активность и его стадию.

Профилактиказависит от этиологии (причины) гепатита.

Прогноз зависит от этиологии, активности воспаления, стадии заболевания и эффективности лечения.

Хронические вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний, которые вызываются различными гепатотропными вирусами, передающимися за счет фекально-орального и контактного механизмов. Термином «вирусные гепатиты» обозначают заболевания с обязательным поражением печени, определяющим течение и исход заболевания.

Идентифицированы и детально охарактеризованы шесть типов вирусов, способных вызывать гепатиты у человека — А, В, С, D, Е и G/GBV-C (вызывают 90 % случаев вирусных гепатитов). Изучается роль вирусов TTV, SEN. Хронизируются только гепатиты с парентеральным (через кровь) механизмом заражения и обязательной циркуляцией вируса в крови: В, С, D, G.

Причиной вирусного поражения печени могут быть и другие вирусы (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, herpes simplex, и др.).

Характерны следующие пути передачи (в скобках, если путь передачи мало значим): фекально-оральный (через рот) — HAV, НEV; парентеральный (через кровь) — HBV, HCV, HDV, НGV, (HAV); сексуальный — HBV, HDV, (HCV); перинатальный (в родах): HBV, (HCV, HDV ); спорадический: (HBV, HCV).

Диагностика

Серологическая.Определение антигенов вирусов гепатита и антител к ним методом иммуноферментного анализа (ИФА) и рекомбинантного иммуноблота (специальные иммунологические методики).

Определение нуклеиновых кислот (ДНК, РНК) вирусов. Обнаруживаются в сыворотке/плазме крови/тканях методами молекулярной гибридизации, чаще с этапом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Другим методом является технология с использованием разветвленной ДНК. Выявление ДНК/РНК означает вирусемическую (наличие живого вируса) стадию процесса и свидетельствует о высокой репликативной активности (агрессивности) вируса. Существуют качественные и количественные (определение вирусной нагрузки, т.е. количество вируса в крови) методики.

Биопсия печени с гистологическим исследованием. Позволяет определить активность и стадию гепатита, выявить косвенные признаки вирусного поражения.

Иммуногистохимическое определение маркеров вирусного гепатита в ткани печени. Показано для верификации диагноза вирусного гепатита в спорных случаях.

Профилактика — медицинское образование населения о путях передачи возбудителей вирусных гепатитов и мерах профилактики заражения. Универсальные меры профилактики заражения возбудителями инфекций, передающихся через кровь и половым путем. Для некоторых гепатитов — вакцинация.

Хронический гепатит В

Около 5 % населения планеты (т. е. 300 млн. чел.) являются инфицированными вирусом гепатита В.

Выделяют НВе-позитивный и НВе-негативный гепатит. Для НВе-негативного ХГ В характерны большая выраженность некротического воспаления, более быстрое прогрессирование до цирроза, а также уровень повышения АЛТ и ДНК-HBV в сыворотке крови и меньшая эффективность противовирусной терапии.

Возможность инфицирования вирусом гепатита определяется наличием HBsAg. Вирус гепатита В (HBV) обнаруживается в сыворотке крови, в небольшом количестве присутствует в сперме, влагалищной слизи, слюне, слезах, молоке. HBV не обнаруживается в моче, стуле, поте. HBV может выжить в течение 4 часов при температуре хранения –20 °C или + 60 °C; гибнет при нагревании до 100 °C в течение 10 мин. Внутривенное употребление наркотиков определяет более 20 % от всех случаев ХГВ. Перинатальная передача гепатита связана с процессом родов (контактом с кровью матери). НВV являлся основной причиной посттрансфузионных гепатитов в эпоху до тестирования доноров. Пациенты с гемофилией, получающие диализ, а также те, кто подверглись трансплантации органов имеют повышенный риск инфицирования. Сексуальным путем НBV передается легче, чем HCV. HBV не передается через поцелуи или при домашних контактах (обмен полотенцами, посудой, продуктами питания). Причина гепатита В неизвестна примерно в 27 % случаев.

Группы риска по гепатиту В:

• потребители инъекционных наркотиков;
• лица, родившиеся в эндемичных районах;
• мужчины с гомосексуальными контактами;
• работники здравоохранения (при контакте с инфицированными кровью или жидкостями организма);
• реципиенты многократных переливаний крови;
• пациенты гемодиализа;
• гетеросексуальные лица с многочисленными партнерами или анамнезом венерических заболеваний;
• организованные группы лиц (например, заключенные);
• лица, имеющие бытовые или сексуальные контакты с HBV-инфицированными;
• доноры.

Инкубационный период гепатита В составляет 40–150 дней, в среднем около 12 недель. Острый гепатит В может варьироваться от легкой формы до тяжелой с фульминантной печеночной недостаточностью (1 % больных). После острого гепатита у 95 % взрослых пациентов происходит элиминация вируса. 5 % взрослых пациентов и до 90–95 % инфицированных детей заболевают хронической инфекцией.

При развитии хронической инфекции у 70–90 % пациентов возникает состояние неактивного «HВsAg-носительства»: отсутствуют клинические и лабораторные симптомы, гистологическая картина печени нормальная или минимально аномальная, репликация HBV в крови отсутствует. Неактивные переносчики могут инфицировать других путем парентеральной или сексуальной передачи. У «носителей» может развиться в дальнейшем хронический гепатит. В 10–30 % исходно происходит развитие хронического гепатита В. Примерно у 20 % носителей HBsAg (примерно 1 % от всех инфицированных взрослых пациентов) развивается цирроз печени и/или ГЦК. ГЦК развивается в среднем через 25–30 лет после первичного инфицирования, может возникать без развития цирроза.

Клиническая картина до этапа развития осложнений обычно малосимптомна. Утомляемость — наиболее распространенный симптом ХГ В. При обострении симптомы заболевания могут соответствовать клинике острого гепатита: анорексия, недомогание, боль в правом верхнем квадранте живота, лихорадка, артралгии, геморрагии, желтуха, потемнение мочи, осветление стула, тошнота, рвота, зуд. Возможно развитие внепеченочных проявлений ХГ В (узелковый периартериит и др.).

Диагностика: по принципам диагностики вирусных гепатитов (см. выше).

Тактика ведения пацинтов

При певичном выявлении ХГ В:

• Сбор анамнеза (в т. ч. наследственный анамнез заболеваний печени, ГЦК), физикальное обследование.
• Лабораторное тестирование для оценки состояния печени (общий анализ крови, тромбоциты, активность ферментов печеночной панели, протромбиновое время или МНО).
• Определение репликативной активности HBV.
• Исключение коинфекций — в группах риска.
• Скрининг на ГЦК (гепатоцеллюлярную карциному, т.е. рак печени).
• Биопсия печени проводится при соответствии критериям ХГ с целью определения степени активности, стадии процесса и решения вопроса о лечении.
• Вакцинация против гепатита А (если не проводилась ранее).

Скрининг на ГЦК показан на стадии гепатита мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет, всем пациентам с наследственностью по ГЦК, всем пациентам с циррозом печени. Скрининг на ГЦК включает проведениеУЗИ 1 раз в 6–12 мес или определение альфа-фетопротеина.

Наблюдение неактивных HвsAg-«носителей».

Проведение скрининга на ГЦК в группах риска. Контроль АЛТ — каждые 3 мес. в течение 1 года при нормальных показателях, далее каждые 6–12 мес.

Наблюдение за пациентами, не нуждающимися в противовирусной терапии (пациенты с HbeAg-позитивным ХГ при условии нормального уровня АЛТ) включает проведение скрининга на ГЦК в группах риска, контроль АЛТ каждые 3–6 мес.

Отбор для проведения противовирусной терапии: пациенты с повышением АЛТ более чем в 2 раза, при НBV DNA >20 000 IU/ml, вне зависимости от гистологической активности воспаления ( при биопсии печени определяется норма/умеренный/тяжелый гепатит).

Лечение

Ограничение приема алкоголя.

Противовирусная терапия. Принципы противовирусной терапии.

При ХГ проводится курс одним из использующихся в настоящее время современных противовирусных препаратов. Предпочтение имеют противовирусные препараты последних поколений, включенные в международные стандарты (рекомендации) по лечению больных вирусными гепатитами.

При компенсированном циррозе в сочетании с повышением в сыворотке крови АЛТ более чем в два раза проводится курс одним из противовирусных препаратов.

При декомпенсированном циррозе лечение пожизненное. Показана пересадка печени.

Профилактика

Вакцинация здорового населения. При вероятном инфицировании (например, от матери в родах) показано срочное введение специфического иммуноглобулина к гепатиту В и вакцинация.

Пациенты с HBV-инфекцией должны быть проконсультированы по вопросам предотвращения передачи вируса другим лицам. Для предотвращения передачи HBV инфицированные лица должны соблюдать следующие меры: иметь сексуальные контакты только с вакцинированными партнерами; с невакцинированными или лицами с натуральным иммунитететом использовать защищенные сексуальные контакты; не использовать совместно с кем-либо зубные щетки и бритвы; не являться донарами крови, органов, спермы; прикрывать открытые раны и царапины, удалять с использованием дезинфицирующих средств капли крови, попавшие на предметы окружающей среды. Они могут участвовать в любой деятельности, включая контактные виды спорта, разделять с другими пищу, посуду, целоваться.

Лица, находившиеся в половом и тесном бытовом контакте с носителями HBV-инфекции, должны быть обследованы на наличие серологических маркеров HBV-инфекции, и при наличии отрицательных результатов исследования пройти полный курс вакцинации против ХГ В. Новорожденным, родившимся от матерей с HBV-инфекцией, сразу после рождения следует ввести специфический иммуноглобулин и вакцину против гепатита В, а в последующем завершить полный курс вакцинации.

Лица, составляющие группу риска по HBV-инфекции (медработники, дети, родившиеся от инфицированных матерей, пациенты на гемодиализе и др.) даже после проведения эффективной вакцинации, должны регулярно обследоваться.

Прогноз

ХГ В в 20 % случаев прогрессирует и имеет исход в цирроз печени или ГЦК. Летальность от ХГ В более 1 млн. чел./год (девятая ведущая причина смертей в мире).

Хронический гепатит D

Вирусный гепатит D вызывается вирусом HDV, содержащим кольцевидную РНК. Он не способен самостоятельно вызывать инфекционный процесс, требует для своего жизненного цикла наличия HВV, поскольку использует HBsAg для формирования своей оболочки. Заражение обоими вирусами может произойти одновременно (НDV/HBV-коинфекция), либо НDV внедряется в ранее HBV-инфицированные гепатоциты (HDV/HBV-cyперинфекция). ХГ чаще развивается при HDV/HBV-суперинфекции. Хроническая коинфекция часто приводит к быстрому прогрессированию ХГ. HDV высокопатогенен.

Инкубационный период HDV составляет приблизительно 35 дней. Возможно течение от клинически латентных вариантов до манифестных с прогрессирующим течением. Хронические носители HBsAg, ранее компенсированные, начинают испытывать быструю утомляемость, слабость, снижение трудоспособности. Объективно выявляются гепато- и спленомегалия, иногда с признаками гиперспленизма. Особенностью ХГ D является его преимущественная циррозогенность.

Принципы диагностики ХГ D общие для всех остальных вирусных гепатитов (см. выше).

Прогнозхуже, чем при изолированном гепатите В. С наибольшей частотой по сравнению с другими вирусными гепатитами вызывает фульминантный гепатит и цирроз печени.

Хронический гепатит С

Распространенность— 0.5–2 % мирового населения. 170 млн. чел в мире имеют хроническую HCV инфекцию, которая является ведущей причиной хронического гепатита и цирроза в мире.

Вирус гепатита С (НСV) — РНК-содержащий флавивирус. Геном представлен одноцепочечной РНК, кодирующей синтез вирусного протеина который затем расщепляется клеточными пептидазами и вирусными протеазами на девять, как минимум, белков. Отличительной чертой HCV является генетическая неоднородность, обусловленная быстрой замещаемостью нуклеотидов. Выделяют 6 основных генотипов HCV, более 90 субтипов и квазивидов. В Российской Федерации чаще всего выявляют генотипы 1b и 3a.

HCV обладает наиболее высоким потенциалом хронизации процесса, обусловленным низкой имммуногенностью (низкая активность Т-клеточного ответа) и высокой изменчивостью (неэффективностью антителообразования). HCV обладает прямым повреждающий клетки печени действием. Наибольший темп прогрессирования характерен для 1 генотипа. Исходами ХГ С являются цирроз печени и ГЦК.

Источником инфекции являются в основном хронические больные гепатитом С, в т. ч. латентные носители HCV. HCV передается преимущественно парентерально, с меньшей вероятностью перинатально и половым путем. До введения обязательной проверки препаратов крови обусловливал 90 % случаев посттрансфузионного гепатита. Высокий уровень распространенности ХГ С у больных гемофилии и потребителей инъекционных наркотиков (до 90 %). Для гетеросексуальных моногамных пар риск инфицирования HCV составляет 0–0,6 % в год. Риск заражения ребенка матерью в родах составляет 2–7 %. HCV не передается при грудном вскармливании. Риск заражения при уколе медработника инфицированной иглой оценивается в 2 %.

Группы риска по гепатиту С: потребители инъекционных наркотиков, реципиенты многократных переливаний крови, пациенты гемодиализа, лица, страдающие различными хроническими заболеваниями и получающие длительное и многократное стационарное лечение, работники здравоохранения (при контакте с инфицированными кровью или жидкостями организма), доноры, особенно доноры плазмы, подвергающиеся неоднократному неаппаратному плазмаферезу.

Инкубационный период гепатита С составляет 15–150 дней, обычно симптомы развиваются через 5–12 недель. Во время острого инфицирования симптомы могут быть сходны с HBV-инфекцией. До 80 % случаев в остром периоде течение болезни асимптомно. У 50–85 % пациентов возникает хроническая инфекция, из них у 29–76 % затем развивается хронический активный гепатит. У 20 % ХГ С прогрессирует в течение 10–40 лет до цирроза печени. ГЦК может развиться на фоне HCV-цирроза, обычно после 30 лет течения хронической инфекции.

ХГ С многие годы течет малосимптомно, ведущий признак — утомляемость. Уровень АЛТ колеблется от нормального до повышенного, максимально в 6–7 раз. Возможна умеренная гепато- и спленомегалия. Возможно развитие внепеченочных проявлений: криоглобулинемия, васкулиты, гломерулонефрит, полимиозит, пневмофиброз, увеит, кератит, тромбоцитопения и др.

Принципы диагностики ХГ D общие для всех остальных вирусных гепатитов (см. выше).

Лечение

Вакцинация больных с ХГ С против гепатита А и В. Все больные ХГ С являются потенциальными кандидатами для проведения антивирусной терапии.

Применяется комбинированная противовирусная терапия. Длительность терапии: при 1 и 4 генотипе — 12 месяцев, при других генотипах — не менее 6 месяцев.

Прогнозирование эффективности в ходе лечения: при достижении раннего вирусологического ответа (снижение вирусной нагрузки через 12 недель лечения более чем на 2 log) полный курс прогнозируется как вероятно эффективный.

Длительность курса может быть сокращена в 2 раза у «суперответчиков» на лечение (больные, у которых РНК HCV не выявляется в крови уже к 4-й неделе противовирусной терапии).

Прогноз

Частота развития цирроза печени через 20 лет после острой инфекции составляет 17–55 %. Примерно у 26–35 % больных ХГ С в течение 10–40 лет развивается фиброз печени и может наступить смерть от цирроза печени и его осложнений. Компенсированный ЦП декомпенсируется у 30 % в среднем в течение 10 лет. ГЦК развивается у 3–5 % лиц с НCV-циррозом. Факторы ухудшающие прогноз: 1 генотип HCV, коинфекция НCV + HВV (HIV), старший возраст, мужской пол, длительность заболевания, сопутствующий стеатоз печени, злоупотребление алкоголем.

Профилактика

Универсальные меры предосторожности при контактах с кровью или ее продуктами. Использование защитных мер при сексуальных контактах снижает вероятность инфицирования HCV. Вакцина против гепатита С не создана.

Хронический гепатит G

Вирус гепатита G (HGV/GBV-C) — РНК-содержащий флавивирус. Эпидемиологическая характеристика гепатита G близка к HCV: первостепенное значение имеет передача при трансфузиях и внутривенном введении наркотиков. Ставится под сомнение возможность хронизации после инфицирования HGV вне сочетания с HCV и HBV.

По клинической картине гепатит G сходен ХГ С.

Диагноз гепатита G устанавливается путем исключения сывороточных гепатитов иной этиологии. Верификация диагноза требует индикации HGV-PHK.

Принципы противовирусной терапии точно не определены. Рассматривается терапия аналогичная лечению ХГ С.